各區(qū)縣衛(wèi)生健康局，高新區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)中心、淄博南部生態(tài)產(chǎn)業(yè)新城發(fā)展中心、文昌湖區(qū)地事局，委屬委管醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為推動(dòng)全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，省衛(wèi)健委組織制定了《進(jìn)一步規(guī)范診療行為提升醫(yī)療質(zhì)量十條措施》（以下簡(jiǎn)稱《十條措施》），現(xiàn)就我市貫徹落實(shí)工作通知如下：
??? 一、提高思想認(rèn)識(shí)。各區(qū)縣、各單位要深刻認(rèn)識(shí)規(guī)范診療行為提升醫(yī)療質(zhì)量對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)和關(guān)鍵性作用，認(rèn)真抓好調(diào)研指導(dǎo)，細(xì)化管理路徑，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷推動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員形成醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范管理的思想自覺、行動(dòng)自覺。
??? 二、細(xì)化管理路徑。各區(qū)縣、各單位要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，在認(rèn)真做好調(diào)研的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化《十條措施》落實(shí)的責(zé)任部門、年度目標(biāo)和具體路徑。要把十條措施融入醫(yī)院日常管理，聚焦合理檢查、合理用藥、合理治療、病歷書寫、診療規(guī)范依從性等，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化信息化監(jiān)測(cè)，實(shí)行常態(tài)化監(jiān)管，完善診前、診中、診后的全流程醫(yī)療行為管理，進(jìn)一步規(guī)范日常診療行為。
??? 三、樹牢質(zhì)量意識(shí)。各區(qū)縣、各單位要結(jié)合病例點(diǎn)評(píng)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等工作，定期組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理討論活動(dòng)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員樹立規(guī)范診療意識(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極開展規(guī)范診療“大學(xué)習(xí)、大討論、大點(diǎn)評(píng)”，定期開展典型病例“復(fù)盤行動(dòng)”，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度、指南等依從性。
??? 四、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)估。各區(qū)縣、各單位要加強(qiáng)對(duì)十項(xiàng)措施相關(guān)指標(biāo)的信息化監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)分析，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)規(guī)范診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要借助信息化手段做好相關(guān)指標(biāo)的日常監(jiān)測(cè)與評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進(jìn)，有效提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。
??? 聯(lián)系人：王?丹??0533-2777823
淄博市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2025年3月11日
進(jìn)一步規(guī)范診療行為提升醫(yī)療質(zhì)量十條措施
??? 一、推進(jìn)日間醫(yī)療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全日間醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)估等相關(guān)工作制度，制定日間醫(yī)療病種和技術(shù)目錄并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。強(qiáng)化患者評(píng)估管理，做好治療前病情評(píng)估與措施實(shí)施、治療后康復(fù)指導(dǎo)與隨訪管理等。加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善日間醫(yī)療會(huì)診、轉(zhuǎn)診機(jī)制。鼓勵(lì)將快速康復(fù)、疼痛管理等引入日間手術(shù)管理。發(fā)揮信息化賦能作用，優(yōu)化服務(wù)流程、提高運(yùn)行效率，逐步提升日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例，降低日間醫(yī)療相關(guān)病種住院次均費(fèi)用。
??? 二、推行多學(xué)科診療模式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極推行“單病種、多學(xué)科”診療理念，結(jié)合工作實(shí)際，制定多學(xué)科診療（MDT）工作制度和相應(yīng)的MDT（如：門診MDT、住院病房MDT、遠(yuǎn)程MDT等）標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，建立MDT監(jiān)督管理機(jī)制，針對(duì)存在的問題進(jìn)行評(píng)估和反饋，持續(xù)提高M(jìn)DT質(zhì)量。要擴(kuò)展多學(xué)科診療覆蓋專科和病種，成立一個(gè)或多個(gè)MDT專家團(tuán)隊(duì)，制定綜合診療方案、多學(xué)科共同監(jiān)測(cè)評(píng)估診療效果和病情進(jìn)展、共同實(shí)施相關(guān)檢查治療，規(guī)范診療行為，提升治療效果。三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)全部設(shè)立MDT門診，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、肝癌等腫瘤患者治療前MDT率逐步提高。
??? 三、推進(jìn)專病中心建設(shè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)專科要聚焦心、腦血管疾病、惡性腫瘤等發(fā)病率較高、對(duì)群眾健康危害嚴(yán)重的重大疾病，堅(jiān)持“以患者為中心，以疾病診療為鏈條”，全面梳理診療所需的醫(yī)務(wù)人員組成、設(shè)備設(shè)施條件、醫(yī)療技術(shù)和藥品器械等服務(wù)要素并合理配置，以打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘、提升臨床專科運(yùn)營(yíng)管理能力和整體運(yùn)行效能為著力點(diǎn)，全面提升相關(guān)?？婆R床診療能力、高層次人才聚集能力、醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新能力，為患者提供更加規(guī)范、科學(xué)、高效、連續(xù)、系統(tǒng)的高質(zhì)量服務(wù)。
??? 四、深化住院患者臨床路徑管理。各區(qū)縣、各單位要深入推廣臨床路徑管理，進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)，不斷擴(kuò)大實(shí)施臨床路徑病種覆蓋面。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要基于本地區(qū)、本機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)病種，參考最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等，形成符合醫(yī)院實(shí)際、具有可操作性的本地化臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程。制定臨床路徑要注意與醫(yī)療質(zhì)量控制和績(jī)效考核相結(jié)合、與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整相結(jié)合、與支付方式改革相結(jié)合、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)相結(jié)合。要加強(qiáng)入徑評(píng)估和醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，逐步提高入徑率、完成率，降低變異率、退出率，不斷提高醫(yī)院效率，進(jìn)一步保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全。鼓勵(lì)在城市醫(yī)療集團(tuán)和緊密型縣域醫(yī)共體探索建立一體化臨床路徑，為患者提供順暢轉(zhuǎn)診和連續(xù)診療服務(wù)。
??? 五、加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制。各區(qū)縣、各單位要將單病種質(zhì)控作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要手段和切入點(diǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)充單病種質(zhì)控工作覆蓋范圍，逐步將嚴(yán)重危害人民群眾健康的常見病、多發(fā)病和常見手術(shù)、技術(shù)納入單病種質(zhì)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立本土化單病種質(zhì)量管理手冊(cè)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，利用信息化手段統(tǒng)計(jì)、分析、反饋單病種相關(guān)質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息，進(jìn)一步提高單病種病例信息及時(shí)上報(bào)率和核心監(jiān)測(cè)指標(biāo)完成率，持續(xù)改進(jìn)診療質(zhì)量，降低單病種質(zhì)量管理病種（技術(shù)）住院次均費(fèi)用。市級(jí)和區(qū)縣各專業(yè)質(zhì)控中心要積極研究制訂本專業(yè)代表性病種和技術(shù)的單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)，加強(qiáng)單病種質(zhì)控相關(guān)數(shù)據(jù)信息的收集、分析，加強(qiáng)培訓(xùn)與信息反饋，為衛(wèi)生健康行政部門開展單病種質(zhì)控工作提供技術(shù)支持。
??? 六、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。各區(qū)縣、各單位要充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量控制組織的作用，強(qiáng)化“禁止類技術(shù)”的監(jiān)督，通過醫(yī)療質(zhì)量調(diào)研抽查等方式對(duì)“限制類技術(shù)”的質(zhì)量安全和技術(shù)能力進(jìn)行抽查評(píng)估，對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)與定期評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、人員水平有較高專業(yè)要求的技術(shù)，及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋質(zhì)控和評(píng)估結(jié)果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，對(duì)新技術(shù)組織論證，對(duì)已經(jīng)臨床應(yīng)用的技術(shù)定期開展評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)在本機(jī)構(gòu)應(yīng)用過程中出現(xiàn)重大醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全或者倫理問題的，相關(guān)條件發(fā)生變化、不能滿足相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求的，影響臨床應(yīng)用效果或者發(fā)生與技術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的醫(yī)療技術(shù)，要立即停止臨床應(yīng)用。
??? 七、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。各區(qū)縣、各單位要對(duì)轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重手術(shù)質(zhì)量安全事件進(jìn)行全面分析，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)閉環(huán)管理，健全圍手術(shù)期長(zhǎng)效管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善手術(shù)質(zhì)量安全管理體系，應(yīng)用信息化手段對(duì)手術(shù)質(zhì)量安全情況進(jìn)行分析評(píng)估，以循證依據(jù)為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，科學(xué)精準(zhǔn)落實(shí)落細(xì)手術(shù)質(zhì)量安全管理要求。臨床科室術(shù)前要圍繞手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)人員能力、患者風(fēng)險(xiǎn)等，加強(qiáng)評(píng)估與管理，科學(xué)制定手術(shù)方案并做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中圍繞手術(shù)設(shè)備和設(shè)施、手術(shù)人員及環(huán)節(jié)、患者與手術(shù)過程等核心要素和環(huán)節(jié)，強(qiáng)化核對(duì)核查；術(shù)后做好轉(zhuǎn)運(yùn)銜接、即時(shí)評(píng)估、恢復(fù)管理、出院指導(dǎo)等工作，保障患者術(shù)后康復(fù)。
??? 八、深化檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享。各區(qū)縣、各單位要建立健全檢查檢驗(yàn)互認(rèn)共享管理制度，加強(qiáng)政策培訓(xùn)和業(yè)務(wù)管理，建立定期統(tǒng)計(jì)分析反饋結(jié)果機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)工作的監(jiān)測(cè)評(píng)估，糾治過度檢查檢驗(yàn)，規(guī)范診療行為。市級(jí)影像、檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量控制組織要指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各臨床實(shí)驗(yàn)室規(guī)范開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控，提升互認(rèn)檢驗(yàn)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控開展率和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目參加率、合格率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員依據(jù)有關(guān)診療指南（規(guī)范）、臨床路徑等，按照診療必需的原則為患者實(shí)施醫(yī)療檢查；對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較大、缺乏診療指南（規(guī)范）或臨床路徑支持的醫(yī)療檢查項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)有相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，并經(jīng)科室討論后實(shí)施；要建立公益性為導(dǎo)向的績(jī)效分配制度，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員開展檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的積極性，使醫(yī)務(wù)人員收入真正體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值，提高檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)質(zhì)量、互認(rèn)率。
??? 九、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)樣本外送檢測(cè)。各區(qū)縣、各單位要指導(dǎo)轄區(qū)送檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)和接收機(jī)構(gòu)（含疾病預(yù)防控制中心，下同）建立樣本外送檢測(cè)工作機(jī)制，明確工作制度和工作流程。送檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展外送樣本檢測(cè)項(xiàng)目工作，須充分履行告知義務(wù)，并將知情同意書及檢查結(jié)果隨病歷歸檔保存；要對(duì)外送樣本的檢測(cè)過程和結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量管控，鼓勵(lì)通過醫(yī)聯(lián)體、城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體等方式實(shí)施。送檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)外送基因檢測(cè)時(shí)，應(yīng)選擇對(duì)患者診斷和后續(xù)治療有明確意義的檢測(cè)項(xiàng)目，嚴(yán)格把控?zé)o明確指征、花費(fèi)較高的檢測(cè)項(xiàng)目。接收機(jī)構(gòu)要建立并運(yùn)行質(zhì)量管理體系，遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量；要按時(shí)參加省級(jí)及以上醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，定期向送檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供外送檢測(cè)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)等質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)。
??? 十、加強(qiáng)重點(diǎn)藥品臨床應(yīng)用管理。臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診，切實(shí)提升接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率。使用抗腫瘤藥物前，應(yīng)當(dāng)取得病理診斷支持；有明確作用靶點(diǎn)的藥物，應(yīng)當(dāng)取得靶點(diǎn)檢測(cè)支持；難以進(jìn)行病理診斷的腫瘤，可依據(jù)相關(guān)診療指南（規(guī)范）等進(jìn)行臨床診斷；對(duì)抗腫瘤藥物拓展性應(yīng)用進(jìn)行嚴(yán)格管理。對(duì)癌痛等需長(zhǎng)期門診使用麻精藥品的慢性病患者，應(yīng)詳細(xì)記錄每次取藥的病情評(píng)估及處方情況；第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^ 7?日常用量，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為疼痛患者開具麻精藥品處方前，均開展疼痛評(píng)估。