??? 一、制定背景?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）提出，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員。《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實(shí)施方案的通知》（魯政辦字〔2024〕20號(hào)）要求，建立醫(yī)保醫(yī)師藥師醫(yī)保信用管理制度，實(shí)施守信激勵(lì)和失信懲戒。2024年8月，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)），要求各省級(jí)醫(yī)療保障部門根據(jù)實(shí)際情況組織制定實(shí)施細(xì)則，進(jìn)一步細(xì)化記分依據(jù)、記分細(xì)則、暫停期限、修復(fù)機(jī)制等，分步驟穩(wěn)妥實(shí)施，三年內(nèi)逐步將相關(guān)責(zé)任人員納入記分管理，確保平穩(wěn)落地。
???二、制定過程。為落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求，根據(jù)醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)文件要求，省醫(yī)保局牽頭起草了《關(guān)于印發(fā)山東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》，經(jīng)廣泛調(diào)研論證、公開征求意見、合法性審核，2月21日局長(zhǎng)辦公會(huì)審議并原則通過，由省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)。
???三、主要內(nèi)容?！秾?shí)施細(xì)則》包括總則、責(zé)任認(rèn)定、記分細(xì)則、管理措施、修復(fù)機(jī)制、異議申訴、附則7章、43條。
???（一）總則。主要明確了制定依據(jù)、相關(guān)人員范圍，以及醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)分工。相關(guān)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)文件規(guī)定。
???（二）責(zé)任認(rèn)定。堅(jiān)持“誰(shuí)處罰處理、誰(shuí)認(rèn)定責(zé)任”，醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)對(duì)違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合、主動(dòng)、決定作用，分別認(rèn)定一般、重要、主要責(zé)任。明確了《指導(dǎo)意見》規(guī)定的“性質(zhì)較惡劣、涉及金額較高”的具體情形。要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)內(nèi)部制度和職責(zé)分工對(duì)責(zé)任人員、責(zé)任程度提供證據(jù)、提出意見。醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)充分聽取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員對(duì)責(zé)任認(rèn)定的解釋說明、陳述申辯，一般情況下在作出處罰處理時(shí)同步認(rèn)定責(zé)任，特殊情況下經(jīng)批準(zhǔn)可在作出處罰處理后60日內(nèi)認(rèn)定責(zé)任。
??? （三）記分細(xì)則。相關(guān)人員記分以行政處罰（處理）、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)。記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。滿分為12分，記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分，分別明確了不同記分檔次的負(fù)面情形，以及從輕、減輕、從重、加重、分別記分、累加分值等情形，并允許市級(jí)醫(yī)保行政部門根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際規(guī)定其他記分情形。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同責(zé)任程度，對(duì)相關(guān)人員按照對(duì)應(yīng)記分檔次從低到高記分。
??? （四）管理措施。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)人員本次記分及當(dāng)年累計(jì)記分情況，作出記分處理通知書。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)記分處理通知書，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行談話提醒、組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，動(dòng)態(tài)維護(hù)登記備案狀態(tài)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)記分情況，對(duì)達(dá)到9分以上的相關(guān)人員暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，并細(xì)化了達(dá)到9-12分時(shí)暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的期限。明確了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被中止（解除）醫(yī)保協(xié)議、中止（暫停）涉及醫(yī)?；鸬尼t(yī)療服務(wù)時(shí)，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定的主體和暫停（終止）醫(yī)保支付資格的期限。
??? （五）修復(fù)機(jī)制。明確了2種具體修復(fù)記分的情形，以及進(jìn)行修復(fù)記分后縮短醫(yī)保支付資格的期限。同時(shí)要求各市醫(yī)保部門結(jié)合實(shí)際進(jìn)一步細(xì)化修復(fù)措施。
??? （六）異議申訴。醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照“誰(shuí)作出、誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)認(rèn)定、誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)調(diào)整、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，分別做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格的異議申訴工作，規(guī)定了異議申訴的申請(qǐng)和處理的時(shí)限。
??? （七）附則?！秾?shí)施細(xì)則》自2025年4月1日施行，有效期至2026年12月31日。
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