為滿足臨床合理用藥需求，醫(yī)院按程序對各臨床科室申請的新藥進行遴選，新藥目錄詳見附件1。為進一步確定藥品規(guī)格、生產廠家及配送企業(yè)，請我院現有的藥品配送企業(yè)積極報送上述藥品廠家資料，相關要求見附件2。所有資料須真實有效，按照附件2要求報送文件目錄，文件按目錄順序排列，統(tǒng)一用A4紙備齊，所有資料加蓋單位鮮章，否則一律按照“無效資料”處理。若因信息錯誤或資料缺失導致申報無效，后果自負。
報名時間：本公告發(fā)出之日起至2024年11月15日17:30，逾期不再受理。報名地點：青白江區(qū)人民醫(yī)院行后樓320室（藥劑科辦公室）。電話：028-83623932。
特別提醒：1.同一品規(guī)同一生產廠家只能授權委托唯一一家配送企業(yè)報資料（如超過一家以上取消該廠家申報資格）；2.同一品種每家配送企業(yè)只允許報送一個生產廠家的委托資料。
此次藥品申報工作全程接受監(jiān)督，醫(yī)院紀檢監(jiān)察室電話：028-61766130，醫(yī)院審計室電話：028-89339367。
特此公告。
成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院
2024年11月11日
附件1：
新藥目錄
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序號
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藥品通用名
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給藥途徑
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備注
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1
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托伐普坦片
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口服
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國談
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2
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艾曲泊帕乙醇胺片
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口服
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國談
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附件2：
新藥申報資料目錄
1.?藥品申報表（每個品規(guī)提供1份）；
2.?藥品生產企業(yè)品種授權委托書（每個品規(guī)提供1份）；
3.?新藥申報承諾書（每個申報配送企業(yè)只需提供1份）；
4.?藥品配送公司法人授權委托書（每個申報配送企業(yè)只需提供1份）；
5.?“四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價格監(jiān)管平臺”掛網頁面打印件，須體現點配情況，加蓋公章（每個品規(guī)提供1份）；
注：醫(yī)院提供的委托書模板為參考模板。
（超過一頁請雙面打印）
藥品申報表
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藥品通用名
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商品名
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劑型
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包裝規(guī)格
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生產廠家
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批準文號
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掛網采購類別
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質量層次
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掛網價
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申報價
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藥品來源
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國?產?□????川?產?□ ???進口分裝 □ ???進 口 □
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報銷范圍
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醫(yī)保甲□???醫(yī)保乙□??自費□
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基藥類別
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國家基藥□??非基本藥□
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869碼及國家醫(yī)保編碼
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藥品儲運情況
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儲存運輸條件、件包裝量及空間占位大小（長×寬×高cm）等
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申報人
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聯系電話
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郵??箱
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傳????真
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申報公司蓋章
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??????????年????月???日
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備注：1.若因醫(yī)保、基藥版本更新，信息以最新公布版本為準；
藥品生產企業(yè)品種授權委托書
成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院：
茲委托?????????????????????????公司，負責我公司產品：???????????????????????????????????????????，規(guī)格：??????????????????，價格：?????????????????，在貴院參加藥品申報、配送及相關事宜。
委托時間：?????年????月????日??至?????年????月????日
在撤銷授權的書面通知以前，本授權書在委托時間內一直有效。
生產企業(yè)（一級代理商）：（公章）
簽發(fā)時間：?????年???月???日
新藥申報承諾書
成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院：
本企業(yè)鄭重承諾：此次藥品申報過程中，嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，真實、準確、規(guī)范填寫《藥品申報信息表》，其所屬內容無編纂、無不實信息；同時，本企業(yè)承諾不直接或間接與臨床科室及醫(yī)生聯系，不參與違規(guī)操作，如因信息填寫錯誤，隱瞞有關情況，提供虛假材料或參與違規(guī)事宜等情形，被取消相關品種入院資格，本企業(yè)愿意承擔由此導致的一切后果。
藥品質量符合國家現行規(guī)定的質量標準和有關質量要求。配送藥品時按要求提供《進口藥品檢驗報告書》《進口藥品注冊證》《藥品檢驗報告書》等相關資料。保證藥品的包裝、標簽及說明書符合有關規(guī)定。保證藥品的儲存及在途條件符合藥品質量標準規(guī)定。發(fā)現藥品有質量問題、數量短少、破損等，所造成的損失由本企業(yè)全部承擔。對近效期藥品，本企業(yè)銷售人員將積極協商退、換貨事宜。企業(yè)嚴格按照醫(yī)院采購計劃數量及時配送藥品。緊急情況下，企業(yè)接到采購應急藥品通知后，應于4小時內將應急藥品送達醫(yī)院藥庫，并確保所供藥品的質量合格。
本企業(yè)申報的所有藥品均符合“兩票制”等各項法律、法規(guī)和政策要求，向貴院提供相應的藥品購銷票據復印件，復印件中的藥品生產或流通企業(yè)名稱、藥品名稱、劑型、規(guī)格、效期、批號、數量等信息能相互應證，保證真實有效。若有違反，一切責任由本企業(yè)承擔。
若所申報藥品不能達到“兩票制”政策要求、不能在省藥械采購平臺確認配送關系、不能及時按報價執(zhí)行配送、弄虛作假或違反其他相關規(guī)定，本企業(yè)將放棄相關品種的申報、配送資格，自提交資料當日起一年內不提交新藥申報，且接受醫(yī)院的其他相關處罰。
配送企業(yè)：
（公??章）
??????年????月????日
藥品配送公司法人授權委托書
成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院：
茲授權???????，身份證號：????????????????????（身份證復印件附后），電話：??????????????為我方委托代理人，負責本企業(yè)此次在貴院的新藥資料申報工作。本企業(yè)沒有安排其他人員負責本次工作，若有不實，被取消資格，本企業(yè)愿意承擔由此導致的一切后果。
在撤銷授權的書面通知以前，本授權書在有效期內一直有效。被委托人簽署的所有文件（在授權有效期內簽署的）不因授權的撤銷而失效。
有效期：?????年????月????日?至??????年????月????日
公司名稱：
法定代表人（簽章）：
被委托人簽字：
簽署日期：?????年???月???日
粘貼身份證復印件正反面（加蓋公章）：