各地級以上市醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障局，省社會保險(xiǎn)基金管理局、醫(yī)療保障事業(yè)管理中心：
??為持續(xù)做好參?；颊叩挠盟幮枨?，穩(wěn)步提高參保人員用藥保障水平，支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《國家醫(yī)保局 人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄〉以及〈商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄〉（2025年）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號）和《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕7號）規(guī)定，省醫(yī)保局、人力資源社會保障廳制定了《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2026年版）》（以下簡稱《2026年版廣東醫(yī)保藥品目錄》）及《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（以下簡稱《2025年商保創(chuàng)新藥目錄》），現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
??一、嚴(yán)格做好新版醫(yī)保藥品目錄落地工作
??《2026年版廣東醫(yī)保藥品目錄》是我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，由凡例、西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)談判藥品（含競價(jià)藥品）、中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑等六部分構(gòu)成，并分甲、乙類。甲類藥品不設(shè)定個(gè)人先自付比例，乙類藥品先由參保人自付一定比例后，再由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定的分擔(dān)辦法支付。個(gè)人先自付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定，并報(bào)省醫(yī)保局備案。生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)基金支付時(shí)不分甲、乙類。為保障用藥連續(xù)性，對本次調(diào)整中未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，給予其6個(gè)月的過渡期，2026年6月底前基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)基金可按原醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，并仍按原醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)享受“雙通道”和單獨(dú)支付政策，過渡期內(nèi)各地要采取有效措施做好銜接。
??各地要嚴(yán)格執(zhí)行《2026年版廣東醫(yī)保藥品目錄》，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注和甲乙分類等內(nèi)容，不得對目錄內(nèi)藥品的商品名進(jìn)行限制，不得自行制定門診特定病種用藥范圍，不得用變通的方式增加或限制目錄內(nèi)藥品的使用。
??二、規(guī)范醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍管理
??（一）支付標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡稱談判藥品）和競價(jià)藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)包括基金和參保人員共同支付的全部費(fèi)用。競價(jià)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保對同一通用名藥品的基金支付基準(zhǔn)。本次調(diào)整新納入醫(yī)保藥品目錄的國家組織集中帶量采購中選藥品以其在我省的中選價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，各地根據(jù)基金承受能力確定其自付比例和報(bào)銷比例。
??對于確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的競價(jià)藥品和國家集中帶量采購中選藥品，實(shí)際市場價(jià)格超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)基金不予支付；實(shí)際市場價(jià)格低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員分擔(dān)，工傷保險(xiǎn)基金按實(shí)際價(jià)格支付。同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店優(yōu)先配備價(jià)格不高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。
??《2026年版廣東醫(yī)保藥品目錄》中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“*”標(biāo)識的，各地醫(yī)保和人力資源社會保障部門不得在公開發(fā)文、新聞宣傳等公開途徑中公布其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對國家談判藥品，工傷保險(xiǎn)基金按照國家和省醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
??（二）支付范圍。嚴(yán)格落實(shí)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。醫(yī)保支付范圍不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡化表述的，以藥品法定說明書為準(zhǔn)。
??三、切實(shí)提升醫(yī)保藥品供應(yīng)保障水平?
??（一）做好新增藥品掛網(wǎng)工作。省內(nèi)采購平臺要通知相關(guān)藥品企業(yè)于2025年12月底前完成醫(yī)保藥品目錄新增藥品掛網(wǎng)工作。談判藥品以及協(xié)議期內(nèi)上市的同通用名藥品，掛網(wǎng)價(jià)格不得高于《2026年版廣東醫(yī)保藥品目錄》確定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。參與現(xiàn)場競價(jià)的企業(yè)，在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi)，掛網(wǎng)價(jià)格不得高于競價(jià)時(shí)的報(bào)價(jià)。
??（二）抓實(shí)醫(yī)保目錄藥品進(jìn)院使用。一是醫(yī)保部門要大力推動(dòng)藥品目錄落地實(shí)施。指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。加強(qiáng)協(xié)議管理，要將合理配備、使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議并加強(qiáng)考核。鼓勵(lì)各地采取積極措施推介談判藥品與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對接。及時(shí)更新我省“雙通道”和單獨(dú)支付的藥品范圍，并與《2026年版廣東醫(yī)保藥品目錄》同步實(shí)施。對合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)特例單議。各地醫(yī)保部門應(yīng)簡化程序、優(yōu)化流程，按季度或月組織專家對特例單議病例進(jìn)行評議，并根據(jù)評議結(jié)果，對相關(guān)病例實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)。
??二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)履行主體責(zé)任。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)于2026年2月底前召開藥事會，根據(jù)《2026年版廣東醫(yī)保藥品目錄》及時(shí)調(diào)整藥品配備，對談判藥品應(yīng)配盡配或設(shè)立臨時(shí)采購綠色通道，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益。醫(yī)院召開藥事會及談判藥品配備情況納入年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價(jià)，并與醫(yī)保支付掛鉤。零售藥店不得銷售的麻醉藥品、精神藥品、肽類激素等談判藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定優(yōu)先配備。談判藥品可不受“一品兩規(guī)”限制，不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。充分考慮患者用藥延續(xù)性和待遇穩(wěn)定性，對談判藥品協(xié)議期結(jié)束轉(zhuǎn)為常規(guī)乙類的藥品，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)繼續(xù)將其納入本機(jī)構(gòu)藥品用藥目錄和外配目錄。
??（三）建立藥品配備使用監(jiān)測機(jī)制。各地醫(yī)保部門和人力資源社會保障部門應(yīng)建立醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品配備和使用情況監(jiān)測機(jī)制，以《2026年版廣東醫(yī)保藥品目錄》為基礎(chǔ)，借助國家醫(yī)保信息平臺、藥品追溯碼等渠道，收集、完善、維護(hù)本地醫(yī)保藥品配備、流通、使用信息，加強(qiáng)對本地醫(yī)保藥品配備使用情況的精細(xì)化管理，督促相關(guān)企業(yè)加強(qiáng)目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)保障，及時(shí)響應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購和患者臨床用藥需求。各地要加強(qiáng)對“雙通道”處方全流程監(jiān)管，“雙通道”定點(diǎn)零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，對于指引參保人通過非“雙通道”方式外購談判藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要予以提醒、約談，并納入飛行檢查重點(diǎn)對象。
??四、進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接
??（一）積極推進(jìn)商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備使用。《2025年商保創(chuàng)新藥目錄》內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)保基金不予支付，不計(jì)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評議程序后支付。支持醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配備商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，并做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店終端價(jià)格監(jiān)測。支持有條件的地區(qū)將商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備情況接入“醫(yī)保藥品云平臺”。鼓勵(lì)有條件的藥品開展真實(shí)世界醫(yī)保綜合價(jià)值評價(jià)。
??（二）積極推動(dòng)商保創(chuàng)新藥目錄納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。各地醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機(jī)構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索開展醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)與商?！耙徽臼健苯Y(jié)算。
??本通知自2026年1月1日起正式執(zhí)行。《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2025年版）〉的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2024〕32號）同時(shí)廢止。各地在新版醫(yī)保藥品目錄及商保創(chuàng)新藥目錄落地過程中遇到重大問題，請及時(shí)向省醫(yī)保局、人力資源社會保障廳反饋。
??廣東省醫(yī)療保障局 ?????廣東省人力資源和社會保障廳
??2025年12月18日