為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局 人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)〈國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄〉以及<商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄>（2025年）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號(hào)）有關(guān)要求，結(jié)合我省實(shí)際情況，我們起草了《海南省醫(yī)療保障局 海南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于執(zhí)行<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄>以及<商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄>（2025年）有關(guān)事項(xiàng)的通知（征求意見稿）》，現(xiàn)面向社會(huì)公開征求意見。公眾可于2025年12月18日17:00前提出意見和建議，以電話或電子郵件的形式向省醫(yī)保局醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)管理處反饋。
聯(lián)系電話：0898-66550659
聯(lián)系郵箱：ylyyc2018@163.com
海南省醫(yī)療保障局
2025年12月16日
附件
海南省醫(yī)療保障局
海南省人力資源和社會(huì)保障廳
關(guān)于執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和
生育保險(xiǎn)藥品目錄》以及《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》（2025年）有關(guān)事項(xiàng)的通知
（征求意見稿）
為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局 人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)〈國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄〉以及<商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄>（2025年）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號(hào)）有關(guān)要求，現(xiàn)就我省執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2025年）》（以下簡(jiǎn)稱新版藥品目錄）以及《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（以下簡(jiǎn)稱商保創(chuàng)新藥目錄）有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、嚴(yán)格執(zhí)行新版藥品目錄
從2026年1月1日起，我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行新版藥品目錄。對(duì)本次調(diào)入的藥品按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，調(diào)整“備注”內(nèi)容的藥品需更新醫(yī)保支付范圍，對(duì)調(diào)出的藥品要同步調(diào)出醫(yī)保支付范圍。
對(duì)本次目錄調(diào)整中未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障患者用藥連續(xù)性，給予其6個(gè)月的過渡期，2026年6月底前醫(yī)?；鹂砂丛Ц稑?biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付。
二、明確藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)
（一）參保人員使用新版藥品目錄內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，支付辦法按我省現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。談判藥品和競(jìng)價(jià)藥品在協(xié)議期內(nèi)執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，此次新納入目錄的國(guó)家組織集中帶量采購中選藥品（以下簡(jiǎn)稱“集采藥品”）以其中選價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)，上述談判藥品、競(jìng)價(jià)藥品和集采藥品按我省乙類藥品管理（個(gè)人需先行自付10%）再按現(xiàn)行政策規(guī)定報(bào)銷，各相關(guān)單位不得進(jìn)行二次議價(jià)。對(duì)于確定支付標(biāo)準(zhǔn)的競(jìng)價(jià)藥品和集采藥品，實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T按規(guī)定分擔(dān)。同一通用名藥品有多家企業(yè)生產(chǎn)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店應(yīng)優(yōu)先配備價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。
（二）協(xié)議期內(nèi)如有與談判藥品同通用名的藥品上市，其掛網(wǎng)價(jià)格不得高于談判確定的同規(guī)格醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，省醫(yī)保行政部門可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整該藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)議期內(nèi)，若有談判藥品或競(jìng)價(jià)藥品存在國(guó)家醫(yī)保藥品目錄未載明的規(guī)格需納入醫(yī)保支付范圍的，須由國(guó)家醫(yī)保局確定支付標(biāo)準(zhǔn)后執(zhí)行。談判藥品或競(jìng)價(jià)藥品在協(xié)議期內(nèi)有被納入藥品集中帶量采購（國(guó)家組織的集中帶量采購和省級(jí)含省際聯(lián)盟集中帶量采購）等情形，省醫(yī)保行政部門可按相關(guān)規(guī)定調(diào)整藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）凡納入我省“雙通道”管理的藥品采取通用名管理，且都要在海南省醫(yī)藥集中采購服務(wù)平臺(tái)掛網(wǎng)。同通用名、同質(zhì)量層次、同藥品目錄劑型規(guī)格的藥品，其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按照不高于該通用名國(guó)家談判藥品價(jià)格執(zhí)行，且承諾同生產(chǎn)企業(yè)全國(guó)最低價(jià)?！半p通道”藥品的限定支付范圍與新版藥品目錄保持一致。
（四）新版藥品目錄中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“*”標(biāo)識(shí)的，各相關(guān)單位不得在公開發(fā)文、新聞宣傳等公開途徑中公布其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
三、加強(qiáng)藥品醫(yī)保支付范圍管理
嚴(yán)格落實(shí)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》要求，參保人使用藥品目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。醫(yī)保支付范圍不是對(duì)藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡(jiǎn)化表述的，以藥品法定說明書為準(zhǔn)。
四、扎實(shí)推進(jìn)新版藥品目錄落地
（一）為讓新版藥品目錄更快、更好的落地實(shí)施，海南省醫(yī)藥集中采購服務(wù)平臺(tái)應(yīng)積極配合談判藥品中選企業(yè)于2025年12月底前將談判藥品直接掛網(wǎng)。談判藥品的掛網(wǎng)價(jià)格不得高于新版藥品目錄確定的支付標(biāo)準(zhǔn)。參與現(xiàn)場(chǎng)競(jìng)價(jià)的企業(yè)，在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi)，掛網(wǎng)價(jià)格不得高于競(jìng)價(jià)時(shí)的報(bào)價(jià)（具體企業(yè)、藥品及報(bào)價(jià)另行通知）。
（二）為推動(dòng)國(guó)家談判藥品落地，將新版藥品目錄中通過談判新增的“協(xié)議期內(nèi)藥品”（含競(jìng)價(jià)藥品）、國(guó)談轉(zhuǎn)乙類藥品全部納入我省“雙通道”管理范圍，其中適用病種未納入我省門診慢性特殊疾病保障范圍，但適合在普通門診治療使用，療程費(fèi)用較高的藥品納入門診統(tǒng)籌單列支付；將本次目錄調(diào)整中未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品移出我省“雙通道”管理范圍。
（三）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)合理用藥主體責(zé)任，建立院內(nèi)藥品配備與藥品目錄調(diào)整聯(lián)動(dòng)機(jī)制，于2026年2月底前統(tǒng)籌召開藥事會(huì)，將臨床有使用需求，尤其是住院有需求以及零售藥店不得經(jīng)營(yíng)的談判藥品配備齊全，不得以醫(yī)保總額限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響藥品進(jìn)院，做到談判藥品“應(yīng)配盡配”。對(duì)于暫時(shí)無法納入本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄，但臨床確實(shí)有需求、省外參保患者無法通過“雙通道”購買的談判藥品，可納入臨時(shí)采購范圍，建立綠色通道，簡(jiǎn)化程序，確保在一周內(nèi)采購到位。暫時(shí)無法配備但確需使用的，要開具電子處方為參保人提供外配服務(wù)，處方上傳至醫(yī)保電子處方中心，為患者購藥提供便利。
（四）各級(jí)醫(yī)保部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全程監(jiān)管，切實(shí)防范和打擊欺詐騙保行為。定點(diǎn)零售藥店憑我省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子外配處方銷售的藥品，符合規(guī)定的可納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，暫不接受省外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方。??
（五）各級(jí)醫(yī)保部門要確保在DRG/DIP支付方式改革框架下，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際用藥情況對(duì)其年度總額做出合理調(diào)整。對(duì)目錄內(nèi)填補(bǔ)保障空白或大幅提高保障水平、歷史數(shù)據(jù)難以反映實(shí)際費(fèi)用的藥品，相關(guān)病例可進(jìn)行特例單議。省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合新版藥品目錄情況適時(shí)調(diào)整完善2026年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議文本，積極推動(dòng)新版藥品目錄落地執(zhí)行。
（六）省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)并優(yōu)化談判藥品落地結(jié)算支付管理，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹬Ц肚闆r特別是單列支付藥品費(fèi)用的監(jiān)測(cè)，確?；鸢踩?；各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、配送企業(yè)應(yīng)采取有效措施保障談判藥品的供應(yīng)和合理使用，保障參保人員用藥渠道便捷、醫(yī)保結(jié)算順暢。
五、推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保有效銜接
（一）商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)限。
（二）商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，不計(jì)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后支付。支持有條件的藥品開展真實(shí)世界醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)。
（三）全力推動(dòng)全國(guó)首個(gè)省級(jí)多層次醫(yī)療救助示范區(qū)建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機(jī)構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實(shí)減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。
六、其他要求
（一）省醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)單位，于2025年12月31日24時(shí)前更新藥品代碼數(shù)據(jù)庫，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，并做好更新后的藥品代碼數(shù)據(jù)庫在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)中使用的指導(dǎo)工作，確保參保人及時(shí)享受相應(yīng)待遇。
（二）各級(jí)醫(yī)保行政部門、工傷保險(xiǎn)行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真抓好新版藥品目錄在本地區(qū)的執(zhí)行工作，不得自行對(duì)藥品目錄進(jìn)行調(diào)整。省醫(yī)保部門要及時(shí)完善智能監(jiān)控系統(tǒng)審核規(guī)則，加強(qiáng)基金監(jiān)管。將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行使用新版藥品目錄情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍。
（三）《海南省醫(yī)療保障局 海南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）有關(guān)事項(xiàng)的通知》（瓊醫(yī)保〔2024〕206號(hào)）自2026年1月1日起同步廢止。
新版藥品目錄請(qǐng)?jiān)诤Ｄ鲜♂t(yī)療保障局官方網(wǎng)站下載。落實(shí)過程中，如遇重大問題應(yīng)及時(shí)向省醫(yī)保行政部門、工傷保險(xiǎn)行政部門報(bào)告。??
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2025年12月16日