??? 南京醫(yī)保正式啟動康復(fù)病組價值付費(fèi)(VRG)改革。新政策立足保障康復(fù)患者的實際需求，支持規(guī)范足程的康復(fù)治療，支持早期康復(fù)、重癥康復(fù)治療，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更高效的康復(fù)診療服務(wù)，為康復(fù)患者提供醫(yī)保助力。首批共有28家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與實施。
長沙市率先開啟
“康復(fù)病組按價值付費(fèi)(FRG)”試點(diǎn)
??? 2022年4月，長沙市醫(yī)療保障局率先推出“康復(fù)病組按價值付費(fèi)(FRG)”這一全新的醫(yī)保支付方式，納入顱內(nèi)出血性疾患、腦缺血性疾患-梗死型等15個康復(fù)病組，覆蓋疾病康復(fù)全周期，強(qiáng)調(diào)恢復(fù)患者的功能，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重治療效果。該舉措降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)保資金使用效率，實現(xiàn)了“醫(yī)、患、保”三方共贏。
《南京市基本醫(yī)療保險康復(fù)病組
價值付費(fèi)(VRG)管理辦法》解讀
??? 建立以總額預(yù)算管理下的基于價值醫(yī)療的康復(fù)病組支付體系(VRG)為主，按服務(wù)項目付費(fèi)等為輔的復(fù)合式康復(fù)住院費(fèi)用結(jié)算機(jī)制，推動醫(yī)保支付方式從數(shù)量付費(fèi)向質(zhì)量付費(fèi)、價值付費(fèi)轉(zhuǎn)變。
??? ■ 總額預(yù)算
??? 總額預(yù)算根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制，建立“合理結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的激勵約束機(jī)制。
??? ■ 病種分組
??? 以腦損傷、脊髓損傷、骨折、其他等病種(3+X)進(jìn)行分組管理。根據(jù)不同康復(fù)病種臨床特征，考慮功能障礙程度、病程階段分期和并發(fā)癥/合并癥等有關(guān)情況，參考ICF量表評估結(jié)果，形成VRG分組方案。
??? ■ 分期管理
??? 根據(jù)康復(fù)病例不同時期對治療成本和治療效果的影響，將住院康復(fù)病例臨床分期設(shè)定為亞急性期、穩(wěn)定期、恢復(fù)期和后遺癥期，參考后遺癥期基準(zhǔn)床日點(diǎn)數(shù)，設(shè)定分期系數(shù)。建立健全康復(fù)分級診療制度。
??? ■ 康復(fù)評估管理
??? 建立康復(fù)功能障礙評估規(guī)范，以康復(fù)?？乒δ茉u估為病種分組分期參考，國際功能分類編碼(ICF)量表評估為價值付費(fèi)依據(jù)?？祻?fù)患者住院期間原則上應(yīng)有初期、中期和末期三次評估。
??? ■ 價值付費(fèi)
??? 建立以價值醫(yī)療為導(dǎo)向、以功能改善為核心的康復(fù)病例價值付費(fèi)機(jī)制。運(yùn)用ICF量表評價工具，通過患者出入院評估結(jié)果的差異，考慮氣管切開拔管等臨床具體情況，結(jié)合時間因素，綜合判斷功能改善效率，形成價值付費(fèi)依據(jù)。
??? ■ 點(diǎn)數(shù)管理
??? 根據(jù)各VRG病組床日費(fèi)用水平與全市VRG全部病組床日費(fèi)用水平的相對值確定各VRG病組基準(zhǔn)床日點(diǎn)數(shù)。考慮不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)成本、中醫(yī)類康復(fù)治療成本、收治康復(fù)病例年齡結(jié)構(gòu)不同等因素，設(shè)定各級別系數(shù)、中醫(yī)系數(shù)、年齡系數(shù)。
??? ■ 費(fèi)用結(jié)算
??? 按照月預(yù)結(jié)算、年終結(jié)算的方式，建立健全參改醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)病例費(fèi)用結(jié)算撥付機(jī)制，保障參改醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行需要。鼓勵三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展早期康復(fù)治療，對于BR1、BR2等DRG病組，臨床治療后需開展康復(fù)治療的可在原治療科室開展康復(fù)治療?？祻?fù)介入和康復(fù)治療的相關(guān)費(fèi)用按VRG結(jié)算，時間不計入亞急性期。
按價值付費(fèi)(VRG)或是更適合康復(fù)醫(yī)療服務(wù)特色的支付模式
??? 開展VRG付費(fèi)模式，一能合理延長康復(fù)患者住院時間，解決15天轉(zhuǎn)出院問題，確?？祻?fù)患者的就醫(yī)連續(xù)性，滿足康復(fù)患者的治療需求。
??? 二能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身特點(diǎn)開展早期康復(fù)和中長期穩(wěn)定康復(fù)服務(wù)，緩解重癥康復(fù)患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)科及醫(yī)保支付差異性較大等問題。
??? 三是通過建立適合康復(fù)診療特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，與急性住院按照DRG支付相銜接，探索康復(fù)病組價值付費(fèi)，提升醫(yī)保基金支付效率。
??? 此前，南京市醫(yī)保局發(fā)布了關(guān)于印發(fā)《南京市基本醫(yī)療保險康復(fù)病組價值付費(fèi)(VRG)管理辦法》，該管理辦法自2025年1月1日開始實施。
??? 管理辦法明確，在病種分組方面，根據(jù)主要康復(fù)病種人群覆蓋情況，以腦損傷、脊髓損傷、骨折、其他等病種進(jìn)行分組管理，建立VRG分組動態(tài)調(diào)整機(jī)制。
??? 實施康復(fù)VRG的目的，則是完善康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保支付方式，保障參保人員康復(fù)醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，探索價值醫(yī)療在康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用。
??? 該辦法適用范圍為全市定點(diǎn)康復(fù)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科室，適用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院康復(fù)病例費(fèi)用。
??? 從臨床DRG到康復(fù)VRG，意味著什么?在去年11月9日2024·CNMIA康復(fù)大會暨浙江省康復(fù)醫(yī)學(xué)會綜合學(xué)術(shù)年會上，美國國家醫(yī)學(xué)院國際院士/中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會康復(fù)醫(yī)學(xué)專委會終身名譽(yù)主委勵建安分享了《康復(fù)醫(yī)保模式改革的關(guān)鍵因素》，對康復(fù)與醫(yī)保的相愛相殺做出了解讀。
康復(fù)科成為醫(yī)保嚴(yán)查領(lǐng)域
??? “康復(fù)醫(yī)院院長和醫(yī)生們要認(rèn)識到，醫(yī)保不是敵人，而是戰(zhàn)友”，勵建安的“開場白”，正是近年來康復(fù)專科面臨的痛點(diǎn)之一。隨著國家醫(yī)保局推進(jìn)打擊欺詐騙保工作，康復(fù)領(lǐng)域成為嚴(yán)打的重點(diǎn)?？浦弧?
??? 2023年4月，國家醫(yī)保局發(fā)布的2023年打擊騙保專項整治工作中，明確聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，對檢查、檢驗、康復(fù)理療領(lǐng)域，通過國家飛檢、省內(nèi)飛檢等，查處欺詐騙保典型案例。
??? 2024年4月，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合三部門印發(fā)《關(guān)于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，再次聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等以前年度已經(jīng)重點(diǎn)檢查并自查自糾的領(lǐng)域，檢查是否按要求自查整改。
??? 康復(fù)?？齐m然成為近年來醫(yī)保嚴(yán)管的領(lǐng)域之一，然而，康復(fù)科住院周期長、人力成本高的現(xiàn)狀，與目前DRG醫(yī)保支付方式改革難以相融，勵建安認(rèn)為，DRG作為國際通行的醫(yī)保支付改革之一，其在國際上的發(fā)展改革之路，可以為國內(nèi)提供借鑒。
??? 據(jù)勵建安介紹，當(dāng)前醫(yī)保支付構(gòu)成中，無效醫(yī)療和不良醫(yī)療仍占據(jù)了不少的比重，占比達(dá)到約32%，而有效醫(yī)療和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療比重約為68%。而醫(yī)保支付改革的關(guān)鍵點(diǎn)，在于以價值醫(yī)療為導(dǎo)向，杜絕不良醫(yī)療，減少無效醫(yī)療，“有效醫(yī)療和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療比重能達(dá)到87%，無效醫(yī)療占比大幅降低至13%，則可大大改善醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)保支付的現(xiàn)狀?！?
??? “中國的破局之道在于價值醫(yī)療，建立以價值醫(yī)療為導(dǎo)向，功能改善為核心的醫(yī)保支付體系?！眲罱ò脖硎?，醫(yī)療的主要結(jié)局指標(biāo)應(yīng)該是功能，功能是動態(tài)而非靜態(tài)?？梢愿纳疲部梢詯夯?，代表醫(yī)療質(zhì)量和療效。這也面臨著巨大的挑戰(zhàn)，即建立符合臨床需求，可以普遍使用，質(zhì)量可控的功能評價系統(tǒng)。
康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保付費(fèi)方式正迎來改革
??? 隨著醫(yī)療服務(wù)價格改革的推進(jìn)，臨床醫(yī)生掛號費(fèi)不如一碗面錢的現(xiàn)狀正在逐漸成為歷史，醫(yī)生的勞動價值被正視。然而，對于康復(fù)醫(yī)學(xué)來說，康復(fù)醫(yī)療的相關(guān)服務(wù)價格仍然還處于低谷中。
??? 好在近年來，這一問題也在逐漸迎來改善。為了深化醫(yī)保支付改革，完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付管理。2021年6月，國家醫(yī)保局等八部委印發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021)19號)要求“統(tǒng)籌完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付管理”。
??? 而在江蘇省，2024年3月，省醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于康復(fù)病例實行復(fù)合付費(fèi)的通知》(蘇醫(yī)保發(fā)〔2024〕12號)，要求“各地醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)對康復(fù)病例相關(guān)醫(yī)學(xué)常識和醫(yī)保支付政策銜接的研究，采取按疾病診斷分組、按病種分值付費(fèi)和按床日付費(fèi)等復(fù)合醫(yī)保支付方式，促進(jìn)多層次康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)穩(wěn)步發(fā)展”。
??? 本次康復(fù)醫(yī)保支付模式改革，在勵建安看來，建立住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付模式(VRG)，是更適合康復(fù)醫(yī)療服務(wù)特色的支付模式，“這種康復(fù)支付方式改革，一是解決‘15天轉(zhuǎn)出院’問題，合理延長住院時間確保就醫(yī)連續(xù)性滿足治療需求，二是促進(jìn)早期與中長期康復(fù)服務(wù)，根據(jù)機(jī)構(gòu)特點(diǎn)開展服務(wù)，緩解重癥患者轉(zhuǎn)科及支付差異，同時，建立適合康復(fù)診療的醫(yī)保支付方式，與DRG支付相銜接探索價值付費(fèi)提升支付效率”。
??? 不過，不論何種支付費(fèi)模式，醫(yī)保的監(jiān)督管理都不會松懈，勵建安認(rèn)為，對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理來說，要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，嚴(yán)肅處理違規(guī)行為，依法處理嚴(yán)重情節(jié)。而對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，要貫徹康復(fù)醫(yī)保支付改革，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)診療技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療信息與病案管理，規(guī)范評估量表填寫與上報;而對于第三方服務(wù)與信息化建設(shè)來說，要引入第三方專業(yè)化服務(wù)，定期審核;開展評估人員信用管理;規(guī)范醫(yī)療信息化，提升水平;搭建康復(fù)智能化管理模塊;構(gòu)建智能化監(jiān)管規(guī)則。