??? 近年來，楚雄州醫(yī)保局聚焦醫(yī)?；鸨O(jiān)管與醫(yī)療費用審核效能提升，實施“五步走”工作法，大力推進醫(yī)療費用智能審核工作，成效斐然。這不僅保障了醫(yī)?；鸬陌踩侠硎褂?，還顯著提高了醫(yī)保服務的質量與效率。
??? 一、規(guī)范流程，明晰職責
??? 為保障智能審核工作有條不紊地開展，楚雄州醫(yī)保局明確了審核工作崗位職責、工作流程與審核時效。制定了《楚雄州醫(yī)療費用手工（零星）報銷經辦規(guī)程》等相關制度，設立初審、復審、終審三級審核機制，細化各崗位責任，確保審核流程嚴謹規(guī)范。同時，制定嚴格的業(yè)務流轉與時效要求，制作了流轉卡，保證各類醫(yī)療費用審核按時、高效完成。在實際操作中，審核人員嚴格遵循流程，從接收申報材料到完成各輪審核，環(huán)環(huán)相扣，形成完整的工作閉環(huán)，有效提升了審核的準確性與效率。
??? 二、嚴把關口，守護基金安全
??? 智能審核工作中，楚雄州醫(yī)保局嚴格遵循醫(yī)保相關法規(guī)文件，嚴守審核關卡。審核人員運用智能審核系統(tǒng)對推送數(shù)據(jù)逐一篩查，確保每筆過審醫(yī)療費用合規(guī)結算。審核期間，注重與定點醫(yī)藥機構的溝通反饋，及時闡釋政策，促進其自覺遵守醫(yī)保規(guī)定。同時，定期開展現(xiàn)場審核與復審，深入核查疑點數(shù)據(jù)，保證審核結果公正準確。此外，建立健全違規(guī)處理機制，對違規(guī)機構嚴肅處理，追回基金。2024年1 - 11月，智能審核系統(tǒng)推送疑點數(shù)據(jù)6196條，經審核確認違規(guī)849條，涉及13家機構，拒付違規(guī)基金950314.23元，有力維護了醫(yī)?；鸢踩?
??? 三、促進自律，提升服務品質
??? 在智能審核推進過程中，楚雄州醫(yī)保局著力督促定點醫(yī)藥機構建立自我管理機制。審核人員定期交流，強化內部管理，規(guī)范醫(yī)保服務行為。同時，要求定點醫(yī)藥機構指定專人負責智能監(jiān)管系統(tǒng)推送數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)準確完整。這一系列舉措顯著提升了定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保服務質量，使醫(yī)保基金使用更加規(guī)范合理。
??? 四、提升能力，加強隊伍建設
??? 為提高智能審核工作水平，楚雄州醫(yī)保局高度重視審核人員業(yè)務培訓。定期組織全州審核人員業(yè)務技能培訓，邀請資深專業(yè)人士授課，助力審核人員掌握最新醫(yī)保政策與審核技巧。此外，鼓勵人員參與外部培訓，拓寬視野。通過這些措施，全州審核工作人員業(yè)務能力顯著增強，為智能審核工作筑牢人才根基。
??? 五、強化宣傳，營造誠信氛圍
??? 為加大醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)宣傳力度，楚雄州醫(yī)保局采用線上線下結合的方式，向定點醫(yī)藥機構普及相關政策法規(guī)及智能審核的重要性。線上借助官方網站、微信公眾號發(fā)布政策解讀與工作動態(tài)；線下深入機構實地宣傳講解。同時，定期向定點醫(yī)藥機構通報智能審核發(fā)現(xiàn)常見違規(guī)問題，開展警示教育，通過剖析典型案例，使定點醫(yī)藥機構深刻認識違規(guī)危害，營造出“不敢騙、不能騙、不想騙”的良好氛圍，推動其依法依規(guī)使用醫(yī)?；?。