??? 為進一步優(yōu)化醫(yī)保基金結算管理，不斷提高醫(yī)保基金結算清算效率，進一步賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產業(yè)高質量發(fā)展。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國家醫(yī)療保障局辦公室關于推進基本醫(yī)保即時結算改革的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號）及《湖北省基本醫(yī)?；鸺磿r結算改革試點實施方案》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕9號）等文件精神，結合我市實際，制定本辦法?，F(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在3月21日前提出意見。
??? 通訊地址：荊門市東寶區(qū)金蝦路16號荊門市醫(yī)療保障局
??? 郵箱地址：756242621@qq.com
??? 聯(lián)系方式：0724-6062458
荊門市醫(yī)療保障局
2025年3月18日
荊門市基本醫(yī)保基金結算暫行辦法
（征求意見稿）
第一章??? 總則
??? 第一條? 為進一步優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y算管理，不斷提高醫(yī)?；鸾Y算清算效率，進一步賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產業(yè)高質量發(fā)展。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國家醫(yī)療保障局辦公室關于推進基本醫(yī)保即時結算改革的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號）及《湖北省基本醫(yī)?；鸺磿r結算改革試點實施方案》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕9號）等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。
??? 第二條? 本辦法適用于荊門市內定點醫(yī)藥機構基本醫(yī)保（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）基金支出計劃、基金結算撥付、年度清算及相關監(jiān)督管理。?
??? 第三條? 基本醫(yī)?；穑毠めt(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)?；?。結算資金覆蓋門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用（含普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、雙通道用藥、單獨支付藥品，下同）、住院統(tǒng)籌醫(yī)療費用（含普通疾病住院、意外傷害住院、生育住院，下同）、定點醫(yī)藥機構發(fā)生的個人賬戶支付費用。醫(yī)療救助、大病保險、公務員醫(yī)療補助和離休干部醫(yī)療費用同基本醫(yī)保同步結算。?????????????????????????????????????
??? 第四條? 基本醫(yī)?；鸾Y算遵循“公平公開、安全高效、風險可控”原則，實行“總額預算、過程監(jiān)控、智能審核”的綜合管理模式。
??? 第五條? 市醫(yī)療保障行政部門負責結算政策制定、監(jiān)督執(zhí)行及重大事項協(xié)調。?
??? 第六條? 各級醫(yī)療障服務中心按屬地管理原則，負責轄區(qū)內兩定醫(yī)藥機構服務協(xié)議簽訂、醫(yī)?；鸾Y算、支付及年度考核工作。
??? 第七條? 各級醫(yī)療保障核查信息中心按屬地管理原則，負責轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構稽核、費用審核及違規(guī)行為進行調查處理。
第二章?? 基金支出計劃
??? 第八條? 每年第二季度，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門編制職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居醫(yī)?；鹬С鲇媱潯Ｊ嗅t(yī)療保障部門根據(jù)各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門預算，結合全市上年度各定點醫(yī)藥機構的門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用決算情況和調節(jié)系數(shù)，編制本年全市門診統(tǒng)籌費用和住院統(tǒng)籌費用預算總額方案，報局黨組會議集體研究后確定。
??? 第九條? 建立預算調節(jié)系數(shù)，根據(jù)上年度醫(yī)療費用的變化情況、基金收入以及本市經濟社會發(fā)展水平等因素，分別確定門診和住院統(tǒng)籌支付預算總額上浮或下調比例。
??? 第十條? 各定點醫(yī)藥機構職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病，實行分類統(tǒng)籌支付年度預算額管理。具體計算公式：
??? 職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、職工醫(yī)保門診慢特病、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病預算配額，以全市為單位實行整體預算管理。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、職工醫(yī)保門診慢特病、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病預算配額=該定點醫(yī)藥機構上年度實際醫(yī)保結算統(tǒng)籌額÷全市所有定點醫(yī)藥機構上年度醫(yī)保結算統(tǒng)籌總額×本年度全市門診統(tǒng)籌支付預算總額。該定點醫(yī)藥機構年度預算總額平均到12個月即為月度預算配額。
??? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌預算以縣（市、區(qū)）為單位確定。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌預算配額=該定點醫(yī)藥機構上年度實際醫(yī)保結算統(tǒng)籌額÷屬地縣（市、區(qū)）所有定點醫(yī)藥機構上年度居民普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保結算統(tǒng)籌總額×屬地縣（市、區(qū)）本年度居民普通門診統(tǒng)籌預算總額。該定點醫(yī)藥機構年度預算總額平均到12個月即為月度預算配額。
??? 第十一條? 定點醫(yī)藥機構發(fā)生門診雙通道用藥、單獨支付藥品統(tǒng)籌費用及個人賬戶費用暫實行據(jù)實支付，按年度安排預算。
??? 第十二條?? 新增的定點醫(yī)藥機構在首個費用結算年度內發(fā)生的統(tǒng)籌支付費用納入總額預算管理，分類預算指標由屬地醫(yī)療保障服務中心參考該機構該縣（市、區(qū)）同級同類定點醫(yī)藥機構統(tǒng)籌支付費用平均水平研究合理確定。
??? 第十三條?? 門診統(tǒng)籌支付總額控制指標不包括離休人員門診醫(yī)療費用。
??? 第十四條? 定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用實行按病種分值付費（DIP），對按月上傳的病案數(shù)據(jù)按分值和點值進行即時結算。其中，本年度基金預算確定之前按上年度結算點值進行即時結算，本年度基金預算確定之后按預算點值進行即時結算。其中，1—6傷殘軍人住院醫(yī)療費用個人負擔由財政承擔，實行據(jù)實結算。
??? 第十五條? 定點醫(yī)藥機構在年度內重組、兼并、破產、歇業(yè)，被暫停服務協(xié)議、被取消定點資格終止服務協(xié)議或其他需要調整預算額度的事項，由縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門提出意見建議，市醫(yī)療保障部門可根據(jù)實際情況，對其預算額度進行調整。
第三章?? 基金結算及撥付流程
??? 第十六條? 市醫(yī)療保障部門協(xié)同財政部門建立財政備用金制度，在月初用款計劃撥付資金的基礎上，根據(jù)上年度醫(yī)?；鹪戮С?，另外撥付約一個月備用金至基金支出戶，為改革工作提供充足的資金保障。
??? 第十七條? 市醫(yī)療保障部門要按工作進度擬定用款計劃，及時向財政部門申請資金，優(yōu)化現(xiàn)行基金撥付流程，跟進即時結算，做好改革協(xié)同。
??? 第十八條? 參保人員在二級及以上定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院統(tǒng)籌支付費用采取“日撥付”+“月結算”+年度清算方式結算；其他定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥費用實行“月結算”+年度清算方式結算。
??? 第十九條? 結算數(shù)據(jù)推送
??? 按日上傳：參保人員在二級及以上醫(yī)療機構參保人員在辦理出院醫(yī)保結算時，結算信息按接口規(guī)范逐筆自動上傳至省醫(yī)保信息平臺。
??? 逐筆計算：省醫(yī)保信息平臺對定點醫(yī)療機構上傳的醫(yī)療費用按照60%比例逐筆自動生成基本醫(yī)保(統(tǒng)籌基金+個人賬戶，下同)應撥付金額，并通過業(yè)務端自動推送至財務端。
??? 應撥付金額=定點醫(yī)療機構上傳的基本醫(yī)?；鹬Ц督痤~×日撥付比例(60%)
??? 按日撥付：財務端收到逐筆支付額數(shù)據(jù)信息后，按定點醫(yī)療機構進行自動匯總，形成撥付數(shù)據(jù)，通過省醫(yī)保信息平臺自動推送至醫(yī)療保障服務中心基金支出戶開戶銀行。銀行接收到撥付數(shù)據(jù)后，按要求及時將基本醫(yī)保基金撥付給定點醫(yī)療機構。
??? 數(shù)據(jù)回傳：醫(yī)療保障服務中心基金支出戶開戶銀行將基本醫(yī)?；饟芨督o定點醫(yī)療機構后，應向醫(yī)保信息平臺返回“電子回單”做為資金付妥的憑據(jù)，其余支付狀態(tài)（支付成功、支付失敗及失敗原因）的數(shù)據(jù)作參考。次月3日前，財務端將上月支付成功的日撥付金額自動匯總，回傳至業(yè)務端作為月結算扣款依據(jù)。
??? 第二十條? 申報結算流程
??? 費用申報：每月12日前，定點醫(yī)藥機構對上月已完成對賬的醫(yī)保結算費用進行申報。在申報前，應完成結算清單的上傳,凡未按時申報的，次月取消該機構的即時結算資格。
??? 智能審核：每月14日前，醫(yī)療保障核查信息中心按程序完成定點醫(yī)藥機構當月申報的醫(yī)保結算費用智能審核。次月3日前，醫(yī)療保障核查信息中心確定智能審核扣款結果。審核扣款結果通過省醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)推送給業(yè)務基礎子系統(tǒng)，在結算時予以扣減。
??? 月度結算：次月6日前，醫(yī)療保障服務中心根據(jù)月?lián)芨侗壤?、審核扣款結果、已撥付的日撥付金額等核定出月度結算應付費用，生成月度結算支付計劃，并通過省醫(yī)保信息平臺醫(yī)保業(yè)務基礎子系統(tǒng)推送給基金財務子系統(tǒng)。
??? 月度住院統(tǒng)籌結算應付費用=按病種分值付費（DIP）支付方式核算后應支付金額-5%質保金-審核扣款-已撥付的日撥付金額（二級及以上醫(yī)療機構）
??? 月度門診（含門診慢特?。┙Y算應付費用=醫(yī)?；鹬Ц督痤~-審核扣款-10%質保金-超總額金額
??? 基金撥付：次月10日前，醫(yī)療保障服務中心向定點醫(yī)療機構撥付當月結算費用，并詳細注明撥付摘要。
第四章?? 年度清算
??? 第二十一條? 每年3月底，由市醫(yī)療保障部門組織各縣市區(qū)對定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診統(tǒng)籌費用、住院統(tǒng)籌費用、個人賬戶支付費用等三類費用分別進行清算。
??? 其中：職工醫(yī)保普通門診、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門診慢特病、居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌額未超過年度支出計劃的，按照基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定結算。發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌額超過年度支出計劃的，超過部分采用分段累計的方法計算，具體為：
??? 超過年度支出計劃5%（含）以下的，超過部分按照80%的比例增加年度支出計劃；超過年度支出計劃5%—10%（含）的，超過部分按照60%的比例增加年度支出計劃；超過年度支出計劃10%—15%（含）以上的，超過部分按照40%的比例增加年度支出計劃；超過年度支出計劃15%以上的，超過部分不再增加年度支出計劃。
??? 第二十二條?? 每年1月底前完成對定點醫(yī)藥機構的考核，考核結果與定點醫(yī)藥機構的清算、質保金返還、醫(yī)療費用預撥付及協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。其中，質保金返還標準如下：
??? 定點醫(yī)療機構考核結果在900分及以上的，質保金全額返還；考核結果在600分（含）-900分之間的，按年度考核方案規(guī)定的比例扣減質保金。
??? 定點零售藥店考核結果在95分及以上的，質保金全額返還，85-94分，質保金返還90%，75-84分，質保金返還80%，考核結果在60分-74分，質保金返還70%，60分以下（不含60分），質保金返還50%。因重大違規(guī)被解除協(xié)議的，在協(xié)議解除后10個工作日內全額扣除質保金。
??? 第二十三條?? 參保人員在市外定點醫(yī)藥機構發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用（含零星報銷）計入醫(yī)療費用發(fā)生的醫(yī)藥機構的預決算額度內。
第五章??? 附則
??? 第二十四條? 各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局在嚴格落實醫(yī)保基金年度預付基礎上，全面推進即時結算改革。加強與定點醫(yī)藥機構的溝通交流，積極做好與支付方式銜接，按規(guī)定落實數(shù)據(jù)工作組、特例單議、協(xié)商談判和除外支付等工作機制，減少年度清算壓力。
??? 第二十五條?? 本辦法自2025年1月1日起施行，國家、省、市相關文件另有規(guī)定的從其規(guī)定。