各區(qū)、縣醫(yī)保局，財政局，衛(wèi)生健康局，市醫(yī)療保障事務(wù)中心：
? ? ? ? 為持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，有效促進藥品和醫(yī)用耗材集中采購，進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理，優(yōu)化費用結(jié)算流程，激勵定點醫(yī)療機構(gòu)更好地服務(wù)參保患者，緩解定點醫(yī)療機構(gòu)墊支醫(yī)療費用壓力，根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室?財政部辦公廳 關(guān)于做好醫(yī)?；痤A(yù)付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號）、《四川省基本醫(yī)療保險結(jié)算費用預(yù)付管理辦法》（川醫(yī)保規(guī)〔2023〕8號）文件精神，結(jié)合我市實際制定以下細(xì)則，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
自貢市醫(yī)療保障局自貢市財政局?
自貢市衛(wèi)生健康委員會
2024年12月25日
自貢市基本醫(yī)療保險結(jié)算費用預(yù)付
管理實施細(xì)則?
第一章 ???總則
? ? ? ??第一條?為持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，有效促進藥品和醫(yī)用耗材集中采購，進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理，緩解定點醫(yī)療機構(gòu)墊支醫(yī)療費用壓力，激勵定點醫(yī)療機構(gòu)更好地服務(wù)參?；颊?，根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室?財政部辦公廳 關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號）、《四川省基本醫(yī)療保險結(jié)算費用預(yù)付管理辦法》（川醫(yī)保規(guī)〔2023〕8號）文件精神，結(jié)合我市實際，制定本細(xì)則。
? ? ? ??第二條?本細(xì)則所稱結(jié)算費用預(yù)付，是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))按照本辦法所定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，提前向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)支付一定數(shù)額的基本醫(yī)療保險結(jié)算費用的方式，所支付資金稱為預(yù)付金，是為幫助定點醫(yī)療機構(gòu)緩解醫(yī)療費用墊支壓力、提高醫(yī)療服務(wù)能力、增強參保人員就醫(yī)獲得感的周轉(zhuǎn)金，用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費用周轉(zhuǎn)支出、不得用于醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費用支出。
? ? ? ? 預(yù)付金分險種、本地、異地（以下簡稱基金類別），預(yù)付金納入醫(yī)保協(xié)議管理。
第二章 ???預(yù)付條件及標(biāo)準(zhǔn)
? ? ? ??第三條?預(yù)付條件。定點醫(yī)療機構(gòu)于每年度1月上旬自愿向所屬經(jīng)辦機構(gòu)申請預(yù)付金。申請預(yù)付金的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)符合以下條件：
? ? ? ? （一）嚴(yán)格履行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定，住院醫(yī)療費用正常結(jié)算滿一個自然年度以上，連續(xù)12個月無中止醫(yī)保協(xié)議；
? ? ? ? （二）財務(wù)管理制度健全，經(jīng)營狀況正常，具有債務(wù)償還能力，且無財產(chǎn)被保全、未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的債務(wù)、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結(jié)等情形；
? ? ? ? （三）積極配合醫(yī)保部門落實各項醫(yī)保重點工作，開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地等醫(yī)保重點任務(wù)。藥品耗材追溯碼信息要“應(yīng)掃盡掃、應(yīng)傳盡傳”。
? ? ? ? （四）納入自貢市總額控制結(jié)算管理范圍或總額控制下DRG付費方式管理，并根據(jù)上年度醫(yī)療機構(gòu)職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險住院基金及省內(nèi)異地結(jié)算支付總額，分別確定額度標(biāo)準(zhǔn)為職工醫(yī)保50萬元、居民醫(yī)保100萬元、省內(nèi)異地10萬元；
? ? ? ? （五）通過省醫(yī)療保障信息大數(shù)據(jù)一體化平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)采購在用藥械，且連續(xù)12個月無因拖欠采購貨款、違規(guī)開展線下采購等行為被醫(yī)保局通報的情形；
? ? ? ? （六）積極配合醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管日常檢查、專項檢查、飛行檢查等工作任務(wù)，連續(xù)12個月無被醫(yī)保行政部門處罰或因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機關(guān)的情形。
? ? ? ??第四條?預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)。以定點醫(yī)療機構(gòu)上年度職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險住院基金及省內(nèi)異地上年度結(jié)算基金月均支付額為基數(shù)，確定預(yù)付金額度。在省醫(yī)療保障信息大數(shù)據(jù)一體化平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)采購在用藥械，并實現(xiàn)貨款資金流、訂單信息流、貨物物流合一（以下簡稱“三流合一”）的定點醫(yī)療機構(gòu)，預(yù)付系數(shù)為1倍。未實現(xiàn)“三流合一”的定點醫(yī)療機構(gòu)，預(yù)付系數(shù)根據(jù)自貢市醫(yī)療機構(gòu)上年度平均藥品和衛(wèi)生材料收入占比確定。上年度醫(yī)療機構(gòu)平均藥品和衛(wèi)生材料收入由衛(wèi)健部門提供。
? ? ? ? 公式:
? ? ? ? 預(yù)付額度＝基數(shù)*預(yù)付系數(shù)（1）
? ? ? ? 未實現(xiàn)“三流合一”預(yù)付系數(shù)＝1-〔（藥品收入+衛(wèi)生材料收入）/醫(yī)療收入〕
? ? ? ? 對定點醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)付額度分基金類別分別進行測算。全市異地就醫(yī)結(jié)算費用預(yù)付總額由四川省異地結(jié)算中心根據(jù)上年度異地就醫(yī)結(jié)算月均費用及預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)測算下達，市醫(yī)療保障事務(wù)中心按規(guī)定籌集上繳。
? ? ? ??第五條?如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情況時，經(jīng)醫(yī)保部門與財政部門會商后適度調(diào)整預(yù)付金規(guī)模。
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第三章 ???預(yù)付程序
? ? ? ??第六條?預(yù)付程序。預(yù)付金按年初核定預(yù)撥、年終清算的方式管理。預(yù)付金核定、撥付、清算等工作，由簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的各級經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)。具體流程：
? ? ? ? （一）提出申請。符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，每年1月10日前按管理權(quán)限向經(jīng)辦機構(gòu)提出預(yù)付醫(yī)療費用書面申請（見附件1）。
? ? ? ? （二）核定額度。各級經(jīng)辦機構(gòu)按本細(xì)則規(guī)定，對提出申請的定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付資格進行審核，對符合條件的，按照規(guī)定核定預(yù)付金額度（見附件2）。異地就醫(yī)結(jié)算費用預(yù)付金額度由市醫(yī)療保障事務(wù)中心核定，并在四川省異地結(jié)算中心對我市的異地就醫(yī)結(jié)算費用預(yù)付總額中撥付。
? ? ? ? （三）資金申報。各區(qū)（縣）醫(yī)保局于每年1月25日前，將轄區(qū)內(nèi)審核的定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付金明細(xì)表（見附件3），按基金類別分別提交市醫(yī)療保障事務(wù)中心。2月20日前，市醫(yī)療保障事務(wù)中心匯總并按程序報市醫(yī)保局審定后，向市財政部門提交資金撥付申請。
? ? ? ? （四）撥付資金。市醫(yī)療保障事務(wù)中心于每年3月20日（節(jié)假日順延）前將各區(qū)縣申請的預(yù)付金按基金類別分別撥付到各區(qū)縣對應(yīng)的基金支出賬戶。各級經(jīng)辦機構(gòu)按核定的預(yù)付金額度，于每年3月31日（節(jié)假日順延）前撥付到定點醫(yī)療機構(gòu)基本存款賬戶。
? ? ? ? （五）年底清算。各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在當(dāng)年12月15日前，全額收回預(yù)付金或從結(jié)算費用中全額抵扣預(yù)付金，并于12月25日前上繳市醫(yī)療保障事務(wù)中心基金支出戶，市醫(yī)療保障事務(wù)中心于12月28日前上繳市財政專戶。經(jīng)辦機構(gòu)未及時上交預(yù)付金，市醫(yī)療保障事務(wù)中心暫不受理次年預(yù)付金申請。
? ? ? ? 當(dāng)年12月15日前，未按規(guī)定繳回異地就醫(yī)結(jié)算費用預(yù)付金的定點醫(yī)療機構(gòu)，各級經(jīng)辦機構(gòu)暫不受理其次年預(yù)付金申請。?
第四章 ???預(yù)付金收回
? ? ? ??第七條?定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時收回預(yù)付金。尚未撥付的，停止撥付。
? ? ? ? （一）被中止或解除醫(yī)保協(xié)議;
? ? ? ? （二）分立或合并;
? ? ? ? （三）發(fā)生產(chǎn)權(quán)交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導(dǎo)致注銷；
? ? ? ? （四）有財產(chǎn)被保全；
? ? ? ? （五）有未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的運營債務(wù)；
? ? ? ? （六）隱瞞事實弄虛作假獲得撥付資格或被查實提供虛假財務(wù)報表等方式騙取預(yù)付金；
? ? ? ? （七）違反預(yù)付金使用、管理和核算相關(guān)規(guī)定；
? ? ? ? （八）公立醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材；
? ? ? ? （九）國家、省規(guī)定或者醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)收回預(yù)付金的其他情形。
? ? ? ??第八條?存在第七條所列情形的，各級經(jīng)辦機構(gòu)督促定點醫(yī)療機構(gòu)在5個工作日內(nèi)交回預(yù)付金。在收回預(yù)付金前，經(jīng)辦機構(gòu)停止向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費用。
? ? ? ? 如發(fā)生無法收回預(yù)付金情形，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)停止向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保結(jié)算費用，并向定點醫(yī)療機構(gòu)所在地區(qū)法院依法申請強制執(zhí)行，根據(jù)法院出具的法律文書，確認(rèn)預(yù)付金損失金額，由醫(yī)療保障部門和財政部門報人民政府批準(zhǔn)后予以核銷。核銷的預(yù)付金應(yīng)在備查簿中保留登記。?
第五章 ???預(yù)付金管理和核算
? ? ? ??第九條?預(yù)付金應(yīng)當(dāng)用于定點醫(yī)療機構(gòu)支付藥品、醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費用的相關(guān)支出。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強預(yù)付金管理，單獨設(shè)置臺賬管理，嚴(yán)格資金使用審批、支出程序，嚴(yán)禁借出或挪作他用，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在有關(guān)科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目，單獨核算。
? ? ? ??第十條?職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可支付月數(shù)達到12個月以上，居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余可支付月數(shù)達到6個月以上，可實行醫(yī)療保險結(jié)算費用預(yù)付。上年已出現(xiàn)當(dāng)期赤字或者按照12個月滾動測算方式預(yù)計本年赤字的不能預(yù)付。異地就醫(yī)結(jié)算費用預(yù)付不受累計結(jié)余可支付月數(shù)限制。
? ? ? ??第十一條?各級經(jīng)辦機構(gòu)支付和清算預(yù)付金，在“暫付款”科目下核算，并按撥付對象設(shè)置明細(xì)賬。?
第六章 ???預(yù)付金監(jiān)督
? ? ? ??第十二條?定點醫(yī)療機構(gòu)以提供虛假財務(wù)報表等方式騙取預(yù)付金的，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條規(guī)定處理。
? ? ? ??第十三條?醫(yī)療保障部門、財政部門、衛(wèi)生健康部門根據(jù)各自職責(zé)對預(yù)付金使用管理進行監(jiān)督，將定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付金申請材料的真實性和定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付金的使用范圍，納入醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管和醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查范圍。
? ? ? ? 各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律規(guī)范和財務(wù)制度，加強預(yù)付金管理，建立風(fēng)險預(yù)警機制。每年年底主動向社會公布預(yù)付金撥付情況和計算方法，自覺接受監(jiān)督。
? ? ? ??第十四條?衛(wèi)生健康部門應(yīng)加強衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管，指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)，督促定點醫(yī)療機構(gòu)配合醫(yī)保部門加強醫(yī)保業(yè)務(wù)制度和信息系統(tǒng)建設(shè)。向醫(yī)保部門提前通報定點醫(yī)療機構(gòu)將要發(fā)生注銷執(zhí)業(yè)許可證等情況。
? ? ? ??第十五條?醫(yī)保部門工作人員因濫用職權(quán)、徇私舞弊等，造成預(yù)付金損失的，依法依規(guī)追究責(zé)任。
? ? ? ??第十六條?違反本實施細(xì)則，涉嫌違紀(jì)的，移送紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)，涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。
? ? ? ??第十七條?本實施細(xì)則由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。國家和省另有規(guī)定或遇重大政策調(diào)整，從其規(guī)定。
? ? ? ??第十八條?本實施細(xì)則自2025年1月1日起施行，有效期5年。原《自貢市基本醫(yī)療保險結(jié)算費用預(yù)付管理實施細(xì)則》（自醫(yī)保發(fā)〔2022〕34號）同步廢止。
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