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??? 近年來，醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管方式不斷創(chuàng)新，尤其是自2021年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式施行，以及2023年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》以來，各地通過大數(shù)據(jù)監(jiān)測分析、網(wǎng)絡(luò)化管理、向醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐醫(yī)保服務(wù)專員、引入第三方機(jī)構(gòu)參與、構(gòu)建部門聯(lián)動監(jiān)管機(jī)制等措施，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。然而，常態(tài)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管目前仍面臨一些挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)自我監(jiān)管和約束的內(nèi)生動力不足、醫(yī)保改革對醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管提出新要求，以及跨層級、跨區(qū)域、跨部門的監(jiān)管需求與屬地化管理、部門分割的現(xiàn)實情況之間存在矛盾。進(jìn)一步完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，仍需在過去工作的基礎(chǔ)上揚長補(bǔ)短。
?堅持發(fā)揮飛行檢查獨特優(yōu)勢
??? 作為打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為的重要手段之一，飛行檢查對凈化基金運行環(huán)境起到了重要作用。更好發(fā)揮飛行檢查的獨特優(yōu)勢，有助于提高監(jiān)管的精準(zhǔn)性，增強(qiáng)監(jiān)管的威懾力。合格的飛行檢查組專業(yè)人員配置齊全，人員之間的專業(yè)復(fù)合度程度高，能夠?qū)崿F(xiàn)穿透式、深入式的監(jiān)管。飛行檢查組之間往往會分為政策組、醫(yī)療組、信息組、財務(wù)組等若干小組，各個小組明確分工，同時又密切協(xié)作，實現(xiàn)區(qū)塊化、規(guī)?；图谢白鲬?zhàn)”，提高飛行檢查的效率和質(zhì)量。
??? 飛行檢查暴露出醫(yī)療機(jī)構(gòu)一些收費問題，比如，多記收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、串換項目收費等。對此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對這些問題采取有效的防范措施。醫(yī)院要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保物價管理，更加注重建立健全醫(yī)保物價管理規(guī)章制度，實施專項考核，引起臨床科室重視，并通過建立完善相關(guān)配套制度減少科室違規(guī)行為的發(fā)生。最后，醫(yī)院應(yīng)大力推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)智能篩查，做好事前提示、事中監(jiān)督和事后分析。
進(jìn)一步創(chuàng)新醫(yī)保智能監(jiān)管
??? 國家醫(yī)保局《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》提出，要加強(qiáng)按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）/病種分值付費（DIP）支付方式下醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控，不斷提升DRG/DIP數(shù)據(jù)質(zhì)量。DRG/DIP付費下，智能審核與監(jiān)管主要發(fā)現(xiàn)4類違規(guī)行為。
??? 一是分解住院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為防止患者單次住院費用超過DRG/DIP病組/病種的支付標(biāo)準(zhǔn)，在短時間內(nèi)讓患者因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院，將患者的一次住院治療拆分成多次，從而違規(guī)獲得超額的醫(yī)?；?。
??? 二是虛編高套。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以支付標(biāo)準(zhǔn)較高的診斷或操作替換患者實際的診斷和操作，或上傳實際未發(fā)生治療行為的診斷和操作，使病例進(jìn)入更高權(quán)重（分值）的病組中，從而獲得醫(yī)?；鸬念~外支付。
??? 三是術(shù)式升級、低標(biāo)入院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得違規(guī)收入，為患者開展不必要的診療服務(wù)。
??? 四是費用轉(zhuǎn)嫁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為確保能夠盈利，將部分檢查檢驗項目轉(zhuǎn)至門診開展，從而不計入患者的住院費用。
??? 智能審核與監(jiān)管需要積極擁抱新技術(shù)，提升識別違規(guī)行為的效率?，F(xiàn)有的識別手段主要存在幾方面的典型問題，主要包括：識別的準(zhǔn)確率有提升空間，現(xiàn)在仍需要大量的人力進(jìn)行后續(xù)的核實，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)也造成了一定的負(fù)擔(dān)；識別不全，存在一部分未被識別的違規(guī)行為，從而形成漏洞；監(jiān)管跟在違規(guī)后面走，前瞻性和預(yù)見性不足。這些問題一定程度上為醫(yī)保違規(guī)提供了生存空間。因此，智能審核與監(jiān)管還需要大膽創(chuàng)新，積極探索通過大數(shù)據(jù)、人工智能和大模型等先進(jìn)技術(shù)，對各類違規(guī)行為進(jìn)行智能判斷，提高審核的準(zhǔn)確性、完整性、及時性、擴(kuò)展性等，做到高效識別、及時查處，從而有效減少違規(guī)和欺詐并形成威懾，建立監(jiān)管的良性循環(huán)。
??? DRG/DIP支付方式改革的推進(jìn)，對基金監(jiān)管提出了更高的要求。醫(yī)保部門應(yīng)充分發(fā)揮協(xié)議管理的重要作用，明確DRG/DIP付費下的違規(guī)行為和處理方式，將人工審核與智能審核相結(jié)合，實現(xiàn)病案的全覆蓋識別，提高審核效率。此外，醫(yī)保部門需要進(jìn)一步完善監(jiān)測目錄和結(jié)算規(guī)則，對存在爭議的違規(guī)行為，要建立溝通與協(xié)商談判機(jī)制，通過協(xié)商談判、專家評審、同行評議等形式共同治理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提升精細(xì)化管理水平，加大培訓(xùn)力度，積極主動探尋新型運營管理策略，引導(dǎo)科室合理規(guī)范診療。
異地就醫(yī)監(jiān)管力量有待擴(kuò)充
??? 2023年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布《2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。數(shù)據(jù)顯示，2022年，全國普通門急診、門診慢特病及住院異地就醫(yī)人次達(dá)11050萬，全國普通門急診、門診慢特病及住院異地就醫(yī)費用達(dá)5217億元，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，住院費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)6.27萬家，門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)8.87萬家。
??? 異地就醫(yī)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面也容易出現(xiàn)兩類問題，即收費類違規(guī)和支付類違規(guī)。這提示：在跨省異地就醫(yī)管理中，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的權(quán)責(zé)劃分和激勵機(jī)制還不夠完善；異地就醫(yī)缺乏協(xié)同監(jiān)管機(jī)制和平臺支撐，也造成了就醫(yī)地監(jiān)管力量相對不足，大城市的監(jiān)管壓力更大等問題。
??? 為了提升跨省異地就醫(yī)監(jiān)管效率，建議各地完善監(jiān)管權(quán)責(zé)劃分，建立就醫(yī)地監(jiān)管激勵機(jī)制，建立全國異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體系，同時，加強(qiáng)國家醫(yī)保平臺異地就醫(yī)監(jiān)管數(shù)據(jù)的共享應(yīng)用，并引入信息技術(shù)和第三方力量，不斷完善異地就醫(yī)監(jiān)管體系。