??? 自2023年蕪湖市上線全省統(tǒng)一的智能監(jiān)控子系統(tǒng)以來(lái)，蕪湖市醫(yī)保局不斷優(yōu)化智能監(jiān)控系統(tǒng)“知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)”體系，快速推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)控子系統(tǒng)應(yīng)用。
??? 一是梳理規(guī)則。著力推行醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)，收集醫(yī)學(xué)臨床常識(shí)、醫(yī)保支付政策法規(guī)、DIP結(jié)算方式規(guī)則等，完善醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)目錄等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)、診療規(guī)范等臨床診療知識(shí)庫(kù)，2024年初新增審核規(guī)則204條，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準(zhǔn)度。
??? 二是驗(yàn)證規(guī)則。通過(guò)國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)對(duì)校對(duì)后的審核規(guī)則進(jìn)行模擬測(cè)試，篩選出“明確違規(guī)數(shù)據(jù)”和“高度可疑數(shù)據(jù)”，前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)取病歷、檢查單、化驗(yàn)單等與“違規(guī)數(shù)據(jù)”逐一核對(duì)，確定有效審核規(guī)則，避免篩選數(shù)據(jù)出現(xiàn)“假陽(yáng)性”情況。
??? 三是調(diào)用規(guī)則。通過(guò)對(duì)“知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)”線上梳理和線下驗(yàn)證，同時(shí)召開智能監(jiān)控系統(tǒng)協(xié)調(diào)會(huì)探討審核規(guī)則上線后使用實(shí)際操作可行性，將部分不完善的審核規(guī)則上報(bào)省局，由省項(xiàng)目進(jìn)行審核規(guī)則調(diào)整，提升智能監(jiān)控系統(tǒng)審核全面性、合理性，提高醫(yī)保基金監(jiān)管效能，促進(jìn)醫(yī)保基金高效、合理使用。