為加強我省異地就醫(yī)基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確?；鸷侠碇С觯S護參保人員合法權益，根據(jù)《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）及《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）有關規(guī)定,我局制定了《安徽省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用控制辦法（試行）（征求意見稿)》，現(xiàn)公開向社會征求意見。
安徽省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)
住院費用控制辦法（試行）
（征求意見稿）
為加強我省異地就醫(yī)結(jié)算基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確?；鸷侠碇С?，切實維護參保人員的合法權益，根據(jù)《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）及《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）有關規(guī)定，制定本辦法。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民為中心，保障參保群眾基本醫(yī)療需求，維護異地就醫(yī)結(jié)算制度健康持續(xù)運行。建立異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價機制，著力控制藥品費、材料費、檢查化驗費（以下簡稱三費）等物耗性醫(yī)療費用不合理增長，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范運行，維護異地就醫(yī)基金安全。按照統(tǒng)一管理、分級負責的原則，落實就醫(yī)地管理職責。堅持統(tǒng)籌管理，異地就醫(yī)直接結(jié)算費用與手工結(jié)算費用一并納入監(jiān)測范圍，逐步提高直接結(jié)算率，提升參保人員的獲得感、幸福感。
二、主要措施
（一）建立季度分析通報制度
自2021年起，按季度分析通報定點醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)患者的次均住院費用水平及漲幅、次均三費水平及漲幅、可報費用占比、直接結(jié)算率、大型設備檢查陽性率等，按照醫(yī)院等級進行同級對比分析、排名通報。
建立分病種住院費用監(jiān)測制度，按季度監(jiān)測分析部分重大疾病在省外醫(yī)療機構(gòu)及省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)費用水平、報銷比例等。
（二）實行定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價機制
按照分級管理原則，依據(jù)季度數(shù)據(jù)分析通報、日常檢查及群眾反映核實情況，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對本區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)分別按期進行考核量化評分。原則上，考核周期為半年，條件具備的可按季度考核。定點醫(yī)療機構(gòu)考核滿分為100?分,按考核標準進行相應扣分，考核得分=100-考核扣分。考核指標及考核標準見附件1。
考核評分結(jié)果與下述三費漲幅控制標準及協(xié)議簽訂相掛鉤。對于考核得分低于60分的，原則上應暫停醫(yī)保異地就醫(yī)定點結(jié)算服務。
（三）控制定點醫(yī)療機構(gòu)三費漲幅標準
為控制醫(yī)療機構(gòu)物耗性費用過度上漲，自2021年起，建立異地就醫(yī)三費漲幅控制機制，超出控制標準的費用將不予支付。
1.三費漲幅控制標準
根據(jù)上述醫(yī)療機構(gòu)考核評價得分，分別確定醫(yī)療機構(gòu)的三費漲幅控制標準。
考核得分≥90?分的，本統(tǒng)計周期次均三費與上年度相比，漲幅標準控制在6%以下；
80?分≤考核得分＜90?分的，本統(tǒng)計周期次均三費與上年度相比，漲幅標準控制在5%以下；
考核得分＜80?分的，本統(tǒng)計周期次均三費與上年度相比，漲幅標準控制在4%以下。
2.三費漲幅統(tǒng)計與公布
三費統(tǒng)計范圍包括異地就醫(yī)直接結(jié)算數(shù)據(jù)和手工結(jié)算數(shù)據(jù)。省異地就醫(yī)管理中心定期統(tǒng)計公布省本級異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)三費指標，市縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分別統(tǒng)計公布接入省異地就醫(yī)平臺的本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)三費指標。
3.三費漲幅結(jié)果運用
異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)次均三費漲幅超過控制標準的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
基金不支付某醫(yī)療機構(gòu)的費用＝（該考核周期該醫(yī)療機構(gòu)次均三費漲幅- X%）×該考核周期該醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)按項目付費住院人次數(shù)×該考核周期該醫(yī)療機構(gòu)次均三費費用×該考核周期該醫(yī)療機構(gòu)實際報銷比例。
其中：X%分別為6%、5%、4%。由于按單病種付費、按床日付費等支付方式改革已對費用進行控制，上述公式中所有指標僅統(tǒng)計按項目付費的病例。
新增無歷史比較數(shù)據(jù)的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，次均三費不得超過同級別同類型醫(yī)療機構(gòu)平均次均三費的80%，超出部分予以扣減。
省本級異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)超出部分由省異地就醫(yī)管理中心在清算資金時予以扣減，其他定點醫(yī)療機構(gòu)由各市參照執(zhí)行。
異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)被扣減費用將根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)該考核周期支付至被扣減醫(yī)療機構(gòu)基金總額的一定比例折算后，用于沖減參保地下個清算周期異地就醫(yī)結(jié)算費用。
4．除外情況
統(tǒng)計周期內(nèi)，月均住院低于10人次的醫(yī)院，國家衛(wèi)健委公布的罕見病、單個耗材價格過高（暫以10萬元為標準）等導致三費數(shù)據(jù)波動大，暫不列入統(tǒng)計范圍。
省本級異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)須將上周期與本周期除外病例收治情況書面材料并填寫附件2表格報省異地就醫(yī)管理中心備案。其他醫(yī)療機構(gòu)報同級醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)。
（四）建立智能審核機制。
各地要結(jié)合智能監(jiān)控系統(tǒng)的應用，將異地就醫(yī)費用一并納入監(jiān)管，加強對異地定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監(jiān)管。省異地就醫(yī)管理中心將部署建立智能審核服務系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)篩查手段對異地就醫(yī)醫(yī)療費用進行智能審核，建立省級初審、市縣復核的費用審核機制，推動異地就醫(yī)結(jié)算費用從人工審核到智能審核轉(zhuǎn)變，進一步提升監(jiān)管效率，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
三、有關要求
（一）強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督管理
各異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)要強化行業(yè)自律，規(guī)范內(nèi)部管理。建立內(nèi)部定期分析通報制度，按照不同科室分別制定合理的費用控制指標，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，規(guī)范收費。并將責任層層分解，落實到科室和醫(yī)生個人。
（二）積極參與支付方式改革
全面落實省醫(yī)保局推行的按病種分組付費等支付方式改革，支持異地就醫(yī)參保人員享受支付方式改革政策。參與開展疾病診斷相關分組付費（DRG）、區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）等改革試點，及時上傳異地就醫(yī)患者每日診療信息，升級完善信息系統(tǒng)，出院時應準確上傳病案首頁及醫(yī)療保障基金結(jié)算清單信息。
（三）逐步提高異地就醫(yī)患者直接結(jié)算率
異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)應按有關規(guī)定為異地就醫(yī)參?；颊咿k理聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，無正當理由不得拒絕為異地參?；颊咧苯咏Y(jié)算費用。應支持異地就醫(yī)患者持醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？ǖ热我环N就醫(yī)憑證辦理就醫(yī)登記。原則上，除因需進一步確認責任方的意外傷害等情形外，其他經(jīng)參保地備案患者均應實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
（四）全力做好協(xié)同配合工作
自2021年 月 日起，各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應按要求及時上傳手工結(jié)算的異地就醫(yī)患者有關信息，分項錄入藥品費、材料費、檢查化驗費及醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用。條件成熟的，應準確錄入手工結(jié)算住院費用明細。積極開展異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案管理，精簡備案手續(xù)，提高備案效率。廣泛宣傳解讀異地就醫(yī)政策和辦事流程、注意事項，切實提高廣大參保群眾異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的知曉度，共同落實異地就醫(yī)直接結(jié)算各項制度。
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