為加強(qiáng)我省異地就醫(yī)基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確?；鸷侠碇С觯S護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）有關(guān)規(guī)定,我局制定了《安徽省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用控制辦法（試行）（征求意見稿)》，現(xiàn)公開向社會(huì)征求意見。
安徽省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
住院費(fèi)用控制辦法（試行）
（征求意見稿）
為加強(qiáng)我省異地就醫(yī)結(jié)算基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確?；鸷侠碇С?，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民為中心，保障參保群眾基本醫(yī)療需求，維護(hù)異地就醫(yī)結(jié)算制度健康持續(xù)運(yùn)行。建立異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，著力控制藥品費(fèi)、材料費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)（以下簡稱三費(fèi)）等物耗性醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行，維護(hù)異地就醫(yī)基金安全。按照統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的原則，落實(shí)就醫(yī)地管理職責(zé)。堅(jiān)持統(tǒng)籌管理，異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用與手工結(jié)算費(fèi)用一并納入監(jiān)測(cè)范圍，逐步提高直接結(jié)算率，提升參保人員的獲得感、幸福感。
二、主要措施
（一）建立季度分析通報(bào)制度
自2021年起，按季度分析通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)患者的次均住院費(fèi)用水平及漲幅、次均三費(fèi)水平及漲幅、可報(bào)費(fèi)用占比、直接結(jié)算率、大型設(shè)備檢查陽性率等，按照醫(yī)院等級(jí)進(jìn)行同級(jí)對(duì)比分析、排名通報(bào)。
建立分病種住院費(fèi)用監(jiān)測(cè)制度，按季度監(jiān)測(cè)分析部分重大疾病在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)及省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用水平、報(bào)銷比例等。
（二）實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制
按照分級(jí)管理原則，依據(jù)季度數(shù)據(jù)分析通報(bào)、日常檢查及群眾反映核實(shí)情況，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別按期進(jìn)行考核量化評(píng)分。原則上，考核周期為半年，條件具備的可按季度考核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核滿分為100?分,按考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)扣分，考核得分=100-考核扣分?？己酥笜?biāo)及考核標(biāo)準(zhǔn)見附件1。
考核評(píng)分結(jié)果與下述三費(fèi)漲幅控制標(biāo)準(zhǔn)及協(xié)議簽訂相掛鉤。對(duì)于考核得分低于60分的，原則上應(yīng)暫停醫(yī)保異地就醫(yī)定點(diǎn)結(jié)算服務(wù)。
（三）控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三費(fèi)漲幅標(biāo)準(zhǔn)
為控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)物耗性費(fèi)用過度上漲，自2021年起，建立異地就醫(yī)三費(fèi)漲幅控制機(jī)制，超出控制標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用將不予支付。
1.三費(fèi)漲幅控制標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)得分，分別確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三費(fèi)漲幅控制標(biāo)準(zhǔn)。
考核得分≥90?分的，本統(tǒng)計(jì)周期次均三費(fèi)與上年度相比，漲幅標(biāo)準(zhǔn)控制在6%以下；
80?分≤考核得分＜90?分的，本統(tǒng)計(jì)周期次均三費(fèi)與上年度相比，漲幅標(biāo)準(zhǔn)控制在5%以下；
考核得分＜80?分的，本統(tǒng)計(jì)周期次均三費(fèi)與上年度相比，漲幅標(biāo)準(zhǔn)控制在4%以下。
2.三費(fèi)漲幅統(tǒng)計(jì)與公布
三費(fèi)統(tǒng)計(jì)范圍包括異地就醫(yī)直接結(jié)算數(shù)據(jù)和手工結(jié)算數(shù)據(jù)。省異地就醫(yī)管理中心定期統(tǒng)計(jì)公布省本級(jí)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三費(fèi)指標(biāo)，市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別統(tǒng)計(jì)公布接入省異地就醫(yī)平臺(tái)的本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三費(fèi)指標(biāo)。
3.三費(fèi)漲幅結(jié)果運(yùn)用
異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均三費(fèi)漲幅超過控制標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
基金不支付某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用＝（該考核周期該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均三費(fèi)漲幅- X%）×該考核周期該醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)按項(xiàng)目付費(fèi)住院人次數(shù)×該考核周期該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均三費(fèi)費(fèi)用×該考核周期該醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際報(bào)銷比例。
其中：X%分別為6%、5%、4%。由于按單病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式改革已對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制，上述公式中所有指標(biāo)僅統(tǒng)計(jì)按項(xiàng)目付費(fèi)的病例。
新增無歷史比較數(shù)據(jù)的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，次均三費(fèi)不得超過同級(jí)別同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均次均三費(fèi)的80%，超出部分予以扣減。
省本級(jí)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出部分由省異地就醫(yī)管理中心在清算資金時(shí)予以扣減，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市參照?qǐng)?zhí)行。
異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被扣減費(fèi)用將根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)該考核周期支付至被扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金總額的一定比例折算后，用于沖減參保地下個(gè)清算周期異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用。
4．除外情況
統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)，月均住院低于10人次的醫(yī)院，國家衛(wèi)健委公布的罕見病、單個(gè)耗材價(jià)格過高（暫以10萬元為標(biāo)準(zhǔn)）等導(dǎo)致三費(fèi)數(shù)據(jù)波動(dòng)大，暫不列入統(tǒng)計(jì)范圍。
省本級(jí)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須將上周期與本周期除外病例收治情況書面材料并填寫附件2表格報(bào)省異地就醫(yī)管理中心備案。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)同級(jí)醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（四）建立智能審核機(jī)制。
各地要結(jié)合智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，將異地就醫(yī)費(fèi)用一并納入監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。省異地就醫(yī)管理中心將部署建立智能審核服務(wù)系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)篩查手段對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行智能審核，建立省級(jí)初審、市縣復(fù)核的費(fèi)用審核機(jī)制，推動(dòng)異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用從人工審核到智能審核轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步提升監(jiān)管效率，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
三、有關(guān)要求
（一）強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督管理
各異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化行業(yè)自律，規(guī)范內(nèi)部管理。建立內(nèi)部定期分析通報(bào)制度，按照不同科室分別制定合理的費(fèi)用控制指標(biāo)，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，規(guī)范收費(fèi)。并將責(zé)任層層分解，落實(shí)到科室和醫(yī)生個(gè)人。
（二）積極參與支付方式改革
全面落實(shí)省醫(yī)保局推行的按病種分組付費(fèi)等支付方式改革，支持異地就醫(yī)參保人員享受支付方式改革政策。參與開展疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）等改革試點(diǎn)，及時(shí)上傳異地就醫(yī)患者每日診療信息，升級(jí)完善信息系統(tǒng)，出院時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確上傳病案首頁及醫(yī)療保障基金結(jié)算清單信息。
（三）逐步提高異地就醫(yī)患者直接結(jié)算率
異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定為異地就醫(yī)參?；颊咿k理聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，無正當(dāng)理由不得拒絕為異地參?；颊咧苯咏Y(jié)算費(fèi)用。應(yīng)支持異地就醫(yī)患者持醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？ǖ热我环N就醫(yī)憑證辦理就醫(yī)登記。原則上，除因需進(jìn)一步確認(rèn)責(zé)任方的意外傷害等情形外，其他經(jīng)參保地備案患者均應(yīng)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
（四）全力做好協(xié)同配合工作
自2021年 月 日起，各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求及時(shí)上傳手工結(jié)算的異地就醫(yī)患者有關(guān)信息，分項(xiàng)錄入藥品費(fèi)、材料費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)及醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費(fèi)用。條件成熟的，應(yīng)準(zhǔn)確錄入手工結(jié)算住院費(fèi)用明細(xì)。積極開展異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案管理，精簡備案手續(xù)，提高備案效率。廣泛宣傳解讀異地就醫(yī)政策和辦事流程、注意事項(xiàng)，切實(shí)提高廣大參保群眾異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的知曉度，共同落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算各項(xiàng)制度。
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