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《安徽省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用控制辦法(試行)(征求意見稿)》公開征求社會(huì)公眾意見
發(fā)布時(shí)間: 2021-04-08        信息來源:查看

為加強(qiáng)我省異地就醫(yī)基金監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,確?;鸷侠碇С觯S護(hù)參保人員合法權(quán)益,根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號(hào))及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號(hào))有關(guān)規(guī)定,我局制定了《安徽省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用控制辦法(試行)(征求意見稿)》,現(xiàn)公開向社會(huì)征求意見。

征集時(shí)間:2021年4月7日至2021年4月20日

征集方式:電子郵件??873596018@qq.com

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安徽省醫(yī)療保障局

2021年4月7日

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安徽省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

住院費(fèi)用控制辦法(試行)

(征求意見稿)

為加強(qiáng)我省異地就醫(yī)結(jié)算基金監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,確?;鸷侠碇С?,切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益,根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號(hào))及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號(hào))有關(guān)規(guī)定,制定本辦法。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神,堅(jiān)持以人民為中心,保障參保群眾基本醫(yī)療需求,維護(hù)異地就醫(yī)結(jié)算制度健康持續(xù)運(yùn)行。建立異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制,著力控制藥品費(fèi)、材料費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)(以下簡稱三費(fèi))等物耗性醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行,維護(hù)異地就醫(yī)基金安全。按照統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的原則,落實(shí)就醫(yī)地管理職責(zé)。堅(jiān)持統(tǒng)籌管理,異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用與手工結(jié)算費(fèi)用一并納入監(jiān)測(cè)范圍,逐步提高直接結(jié)算率,提升參保人員的獲得感、幸福感。

二、主要措施

(一)建立季度分析通報(bào)制度

自2021年起,按季度分析通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)患者的次均住院費(fèi)用水平及漲幅、次均三費(fèi)水平及漲幅、可報(bào)費(fèi)用占比、直接結(jié)算率、大型設(shè)備檢查陽性率等,按照醫(yī)院等級(jí)進(jìn)行同級(jí)對(duì)比分析、排名通報(bào)。

建立分病種住院費(fèi)用監(jiān)測(cè)制度,按季度監(jiān)測(cè)分析部分重大疾病在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)及省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用水平、報(bào)銷比例等。

(二)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制

按照分級(jí)管理原則,依據(jù)季度數(shù)據(jù)分析通報(bào)、日常檢查及群眾反映核實(shí)情況,各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別按期進(jìn)行考核量化評(píng)分。原則上,考核周期為半年,條件具備的可按季度考核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核滿分為100?分,按考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)扣分,考核得分=100-考核扣分??己酥笜?biāo)及考核標(biāo)準(zhǔn)見附件1。

考核評(píng)分結(jié)果與下述三費(fèi)漲幅控制標(biāo)準(zhǔn)及協(xié)議簽訂相掛鉤。對(duì)于考核得分低于60分的,原則上應(yīng)暫停醫(yī)保異地就醫(yī)定點(diǎn)結(jié)算服務(wù)。

(三)控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三費(fèi)漲幅標(biāo)準(zhǔn)

為控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)物耗性費(fèi)用過度上漲,自2021年起,建立異地就醫(yī)三費(fèi)漲幅控制機(jī)制,超出控制標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用將不予支付。

1.三費(fèi)漲幅控制標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)得分,分別確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三費(fèi)漲幅控制標(biāo)準(zhǔn)。

考核得分≥90?分的,本統(tǒng)計(jì)周期次均三費(fèi)與上年度相比,漲幅標(biāo)準(zhǔn)控制在6%以下;

80?分≤考核得分<90?分的,本統(tǒng)計(jì)周期次均三費(fèi)與上年度相比,漲幅標(biāo)準(zhǔn)控制在5%以下;

考核得分<80?分的,本統(tǒng)計(jì)周期次均三費(fèi)與上年度相比,漲幅標(biāo)準(zhǔn)控制在4%以下。

2.三費(fèi)漲幅統(tǒng)計(jì)與公布

三費(fèi)統(tǒng)計(jì)范圍包括異地就醫(yī)直接結(jié)算數(shù)據(jù)和手工結(jié)算數(shù)據(jù)。省異地就醫(yī)管理中心定期統(tǒng)計(jì)公布省本級(jí)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三費(fèi)指標(biāo),市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別統(tǒng)計(jì)公布接入省異地就醫(yī)平臺(tái)的本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三費(fèi)指標(biāo)。

3.三費(fèi)漲幅結(jié)果運(yùn)用

異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均三費(fèi)漲幅超過控制標(biāo)準(zhǔn)的,醫(yī)?;鸩挥柚Ц?。

基金不支付某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用=(該考核周期該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均三費(fèi)漲幅- X%)×該考核周期該醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)按項(xiàng)目付費(fèi)住院人次數(shù)×該考核周期該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均三費(fèi)費(fèi)用×該考核周期該醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際報(bào)銷比例。

其中:X%分別為6%、5%、4%。由于按單病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式改革已對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制,上述公式中所有指標(biāo)僅統(tǒng)計(jì)按項(xiàng)目付費(fèi)的病例。

新增無歷史比較數(shù)據(jù)的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),次均三費(fèi)不得超過同級(jí)別同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均次均三費(fèi)的80%,超出部分予以扣減。

省本級(jí)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出部分由省異地就醫(yī)管理中心在清算資金時(shí)予以扣減,其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市參照?qǐng)?zhí)行。

異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被扣減費(fèi)用將根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)該考核周期支付至被扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金總額的一定比例折算后,用于沖減參保地下個(gè)清算周期異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用。

4.除外情況

統(tǒng)計(jì)周期內(nèi),月均住院低于10人次的醫(yī)院,國家衛(wèi)健委公布的罕見病、單個(gè)耗材價(jià)格過高(暫以10萬元為標(biāo)準(zhǔn))等導(dǎo)致三費(fèi)數(shù)據(jù)波動(dòng)大,暫不列入統(tǒng)計(jì)范圍。

省本級(jí)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須將上周期與本周期除外病例收治情況書面材料并填寫附件2表格報(bào)省異地就醫(yī)管理中心備案。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)同級(jí)醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

(四)建立智能審核機(jī)制。

各地要結(jié)合智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用,將異地就醫(yī)費(fèi)用一并納入監(jiān)管,加強(qiáng)對(duì)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核,強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。省異地就醫(yī)管理中心將部署建立智能審核服務(wù)系統(tǒng),利用大數(shù)據(jù)篩查手段對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行智能審核,建立省級(jí)初審、市縣復(fù)核的費(fèi)用審核機(jī)制,推動(dòng)異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用從人工審核到智能審核轉(zhuǎn)變,進(jìn)一步提升監(jiān)管效率,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

三、有關(guān)要求

(一)強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督管理

各異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化行業(yè)自律,規(guī)范內(nèi)部管理。建立內(nèi)部定期分析通報(bào)制度,按照不同科室分別制定合理的費(fèi)用控制指標(biāo),做到合理檢查、合理用藥、合理治療,規(guī)范收費(fèi)。并將責(zé)任層層分解,落實(shí)到科室和醫(yī)生個(gè)人。

(二)積極參與支付方式改革

全面落實(shí)省醫(yī)保局推行的按病種分組付費(fèi)等支付方式改革,支持異地就醫(yī)參保人員享受支付方式改革政策。參與開展疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRG)、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)(DIP)等改革試點(diǎn),及時(shí)上傳異地就醫(yī)患者每日診療信息,升級(jí)完善信息系統(tǒng),出院時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確上傳病案首頁及醫(yī)療保障基金結(jié)算清單信息。

(三)逐步提高異地就醫(yī)患者直接結(jié)算率

異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定為異地就醫(yī)參?;颊咿k理聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算,無正當(dāng)理由不得拒絕為異地參?;颊咧苯咏Y(jié)算費(fèi)用。應(yīng)支持異地就醫(yī)患者持醫(yī)保電子憑證、身份證或社??ǖ热我环N就醫(yī)憑證辦理就醫(yī)登記。原則上,除因需進(jìn)一步確認(rèn)責(zé)任方的意外傷害等情形外,其他經(jīng)參保地備案患者均應(yīng)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

(四)全力做好協(xié)同配合工作

自2021年 月 日起,各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求及時(shí)上傳手工結(jié)算的異地就醫(yī)患者有關(guān)信息,分項(xiàng)錄入藥品費(fèi)、材料費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)及醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費(fèi)用。條件成熟的,應(yīng)準(zhǔn)確錄入手工結(jié)算住院費(fèi)用明細(xì)。積極開展異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案管理,精簡備案手續(xù),提高備案效率。廣泛宣傳解讀異地就醫(yī)政策和辦事流程、注意事項(xiàng),切實(shí)提高廣大參保群眾異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的知曉度,共同落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算各項(xiàng)制度。

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附件1

安徽省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:

指標(biāo)

分值

考核方法

評(píng)分方法

次均住院費(fèi)用增長率

20

次均住院費(fèi)用增長率=(本考核周期本院異地就醫(yī)患者住院次均費(fèi)用-上年度本院異地就醫(yī)患者住院次均費(fèi)用)/上年度本院異地就醫(yī)患者住院次均費(fèi)用*100%

低于5%得滿分,每上漲1個(gè)百分點(diǎn)扣1分,扣完為止。

直接結(jié)算率

20

直接結(jié)算率=本考核周期本院異地就醫(yī)患者直接結(jié)算人次數(shù)/本考核周期本院異地就醫(yī)患者出院人次數(shù)*100%

高于或等于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均值為滿分,每低1個(gè)百分點(diǎn)扣1分,扣完為止。

可報(bào)銷費(fèi)用占比

15

可報(bào)銷費(fèi)用占比=本考核周期本院異地就醫(yī)患者醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費(fèi)用/本院異地就醫(yī)患者住院總費(fèi)用*100%

高于或等于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均值為滿分,每低1個(gè)百分點(diǎn)扣1分,扣完為止。

大型設(shè)備檢查陽性率

15

分別計(jì)算彩超、CT、MRI三項(xiàng)檢查的陽性率,每項(xiàng)占5分。陽性率=本考核周期本院該大型設(shè)備檢查陽性結(jié)果數(shù)/檢查人次數(shù)*100%。

三項(xiàng)指標(biāo)分別計(jì)算,每項(xiàng)指標(biāo)高于或等于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均值為滿分,每低1個(gè)百分點(diǎn)扣1分,扣完為止。

是否存在分解住院

或推諉病人情形

15

經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控或檢查、被舉報(bào)等發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)分解、院間分解及調(diào)查核實(shí)的患者在住院期間產(chǎn)生門診費(fèi)用

查實(shí)一例扣3分,扣完為止。

其他違規(guī)情形

15

病人或市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴反映后查實(shí)的

查實(shí)一例扣3分,扣完為止。

合計(jì)得分

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附件2

異地就醫(yī)住院三費(fèi)控制除外病例備案表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:

序號(hào)

患者姓名

年齡

住院號(hào)

出院時(shí)間

出院診斷

總費(fèi)用(萬元)

材料名稱

材料費(fèi)(萬元)

備注

1

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