2021年12月3日，國家醫(yī)保局、人社部印發(fā)新版醫(yī)保藥品目錄，我省從2022年1月1日起執(zhí)行，67個(gè)國家新增談判藥品納入我省醫(yī)保報(bào)銷。為進(jìn)一步做好國家談判藥品落地，方便患者用藥、提高報(bào)銷待遇、減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，省醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于調(diào)整完善“雙通道”藥品范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（晉醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕2號(hào)），對門診特藥政策進(jìn)行了調(diào)整和完善，概括起來就是“擴(kuò)大了范圍，提高了待遇，方便了使用”。
一、增加特藥品種
從2017年開始，我省先后4次從國家談判藥品中納入95個(gè)門診特藥，患者門診使用，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店兩個(gè)渠道購藥（即“雙通道”）均可報(bào)銷。2021年，省醫(yī)保局等部門明確了醫(yī)保藥品納入特藥的基本條件：
主要在門診使用；適應(yīng)癥、用藥周期和用藥量明確；適應(yīng)癥未納入門診慢特病或已納入但年度限額與藥品費(fèi)用差距較大；藥品價(jià)格較高或年治療費(fèi)用較高；適合醫(yī)院和藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)；屬于協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品，或主要適應(yīng)癥與現(xiàn)有特藥適應(yīng)癥基本相同。
對照這些納入條件，省醫(yī)保局根據(jù)國家“雙通道”政策、藥品說明書、相關(guān)醫(yī)藥學(xué)資料，并充分考慮社會(huì)各方關(guān)注，先提出特藥初選目錄。再召開臨床和藥學(xué)專家論證會(huì)，對初選目錄提出調(diào)整和完善的意見，并進(jìn)行基金影響測算評(píng)估。最后召開醫(yī)保管理專家論證會(huì)，確定了新增調(diào)入和調(diào)出特藥的名單。
本次調(diào)整，將2021年國家新增談判藥品中的醋酸艾替班特注射液等36個(gè)藥品，協(xié)議期內(nèi)談判藥品中的艾曲泊帕乙醇胺片、馬來酸阿伐曲泊帕片2個(gè)藥品，醫(yī)保乙類目錄中的利魯唑等8個(gè)藥品，納入我省特藥范圍。本次新增的特藥，主要包括罕見病、惡性腫瘤、傳染?。ū巍滩〉龋?、血小板減少癥、皮膚病、阿爾茲海默癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病種，患者門診用藥報(bào)銷有了更多選擇。
原門診特藥中的司維拉姆、碳酸鑭為腎透析用藥，在全省統(tǒng)一門診慢特病病種后，本次調(diào)出門診特藥，納入門診慢特病用藥范圍。調(diào)整后，我省特藥由95個(gè)增加到139個(gè)，國家談判藥品中的36個(gè)納入門診慢特病用藥范圍，其他國家談判藥品按普通乙類藥品管理。
二、提高報(bào)銷比例
按原特藥政策，2017年首批確定的6個(gè)按70％報(bào)銷，其他89個(gè)藥品職工按60％、居民按50％報(bào)銷，報(bào)銷比例低于住院和門診慢特病，也略低于周邊省份。根據(jù)我省醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)能力，統(tǒng)籌考慮住院和門診慢特病的報(bào)銷比例，這次對門診特藥報(bào)銷比例作了適度提高。
1、我省首批6個(gè)特藥（曲妥珠單抗、氟維司群、伊馬替尼、達(dá)沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼），職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保仍執(zhí)行原規(guī)定按70％報(bào)銷（不執(zhí)行乙類藥品個(gè)人先行自付比例，下同）。
2、新版特藥目錄中有21個(gè)專門用于罕見病治療的藥品，包括肺動(dòng)脈高壓、多發(fā)性硬化、脊髓性肌萎縮癥、法布雷病、肢端肥大癥等，這些病需要長期用藥且藥費(fèi)高、個(gè)人負(fù)擔(dān)重，這次給予了適當(dāng)傾斜，職工醫(yī)保按70％報(bào)銷、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按60％報(bào)銷，報(bào)銷比例比原來提高了10個(gè)百分點(diǎn)。
3、其他特藥，職工按65％報(bào)銷、城鄉(xiāng)居民按55％報(bào)銷，報(bào)銷比例比原來提高了5個(gè)百分點(diǎn)。
經(jīng)過2021年國家醫(yī)保藥品談判，新藥大幅降價(jià)、納入報(bào)銷，協(xié)議期內(nèi)部分老藥價(jià)格也有一定幅度下降，再加上本次報(bào)銷比例的提高，我省參?；颊邔⒌玫綐O大實(shí)惠，個(gè)人負(fù)擔(dān)將大大減輕。
三、改進(jìn)用藥服務(wù)
按原特藥政策，參保人員住院期間用藥，也必須由特藥定點(diǎn)醫(yī)院的責(zé)任醫(yī)師處方，不太方便。另外，患者用藥必須提前辦理備案審核，這樣如果住院期間首次用藥，可能會(huì)有一定的空檔期不能報(bào)銷。
本次政策調(diào)整后，參保人員（包括未辦理門診使用特藥備案手續(xù)的人員）住院期間使用特藥，不再需要提前在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，只要主管醫(yī)師診斷符合適應(yīng)癥并開具處方，經(jīng)特藥責(zé)任醫(yī)師審核后，即可使用相應(yīng)的門診特藥。住院使用特藥，藥品費(fèi)不計(jì)入住院費(fèi)用，單獨(dú)結(jié)算，但醫(yī)院須在病歷中完整記錄，且只能開具在院期間用藥的處方量。出院后需在門診使用特藥的，仍執(zhí)行原有管理規(guī)定，須在特藥定點(diǎn)醫(yī)院診斷備案，由責(zé)任醫(yī)師開具處方，在特藥定點(diǎn)醫(yī)院或零售藥店購藥。
本次調(diào)整的特藥品種和報(bào)銷比例，從2022年3月1日起執(zhí)行。調(diào)出特藥管理的司維拉姆、碳酸鑭2個(gè)藥品，已取得用藥資格的患者，設(shè)置了兩個(gè)月的過渡期，其特藥待遇可延長到4月30日，這樣可以確保新老辦法無縫銜接。
下一步，醫(yī)保部門將探索建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，對門診特藥、門診慢特病、門診統(tǒng)籌等提供處方流轉(zhuǎn)服務(wù)，組織藥品流通企業(yè)提供“互聯(lián)網(wǎng)＋”藥品銷售服務(wù)，重點(diǎn)對國家談判藥品、國家和省帶量采購藥品等提供充足的供應(yīng)保障，讓群眾在更大范圍內(nèi)分享醫(yī)保改革紅利，滿足用藥需求。