各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：
為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（2012年試行版）》（以下簡(jiǎn)稱《目錄》），現(xiàn)印發(fā)各地，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
一、《目錄》適用于我省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療、生育保險(xiǎn)），是全省醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金支付參保人員診療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，實(shí)施醫(yī)療、生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的政策依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。
二、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱診療服務(wù)項(xiàng)目）按基金支付政策分為甲、乙、丙三類。
（一）甲類為基金準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療服務(wù)項(xiàng)目，主要是臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療服務(wù)項(xiàng)目；
（二）乙類為基金支付部分費(fèi)用的診療服務(wù)項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目；
（三）丙類為基金不予支付費(fèi)用的診療服務(wù)項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療服務(wù)項(xiàng)目。
列入甲類、乙類的診療服務(wù)項(xiàng)目必須是由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療服務(wù)項(xiàng)目。未列入《目錄》的診療服務(wù)項(xiàng)目暫按丙類診療服務(wù)項(xiàng)目管理。
三、參保人員發(fā)生的診療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金按診療服務(wù)項(xiàng)目類別和政策規(guī)定的比例（額度）支付。
甲類項(xiàng)目醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金按政策規(guī)定的各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例（額度）支付。
乙類項(xiàng)目先由參保人員按規(guī)定比例自付后，醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金再按政策規(guī)定的各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例（額度）支付。參保人員先行支付比例一般為10%-30%，具體比例由各市州人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)基金支撐能力和項(xiàng)目特點(diǎn)分類確定。
丙類項(xiàng)目醫(yī)療、生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
四、人工器官和體內(nèi)置換材料目錄和一次性醫(yī)用消耗材料目錄中的醫(yī)用材料在目錄規(guī)定的甲類、乙類診療項(xiàng)目中使用時(shí)，醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金按乙類項(xiàng)目予以支付；不在目錄規(guī)定的甲類、乙類診療項(xiàng)目中使用的，基金不予支付。
人工器官和體內(nèi)置換材料可設(shè)置基金支付限額標(biāo)準(zhǔn)，限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用由醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例（額度）支付，超出限額的費(fèi)用由個(gè)人自付。
一次性醫(yī)用消耗材料為藥品的，該藥品在《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》中，按藥品目錄政策支付；不在藥品目錄中，按診療項(xiàng)目政策支付。
五、診療項(xiàng)目中，涉及加收費(fèi)用的，加收費(fèi)用按該診療項(xiàng)目類別支付。
六、醫(yī)療、生育保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)分普通住院病房床位費(fèi)、隔離以及危重?fù)尵炔∪说淖≡捍参毁M(fèi)（如：ICU、CCU、層流病房、器官移植病房等）、門（急）診留觀床位費(fèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。
具體支付標(biāo)準(zhǔn)可采取限額支付的辦法。限額標(biāo)準(zhǔn)綜合物價(jià)部門核定的不同等級(jí)、類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。
參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于限額的，以實(shí)際床位費(fèi)按醫(yī)療、生育保險(xiǎn)規(guī)定支付；高于限額的，在限額以內(nèi)的費(fèi)用按醫(yī)療、生育保險(xiǎn)的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。
對(duì)已包含在住院床位費(fèi)或門（急）診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用，醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。
七、生育保險(xiǎn)可采取單病種結(jié)算辦法實(shí)行定額結(jié)算。
八、已實(shí)行基本藥物制度并已實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一般診療費(fèi)按照《省物價(jià)局、省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)及醫(yī)保支付政策的通知》（鄂價(jià)農(nóng)醫(yī)規(guī)〔2011〕89號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。
九、參保人員使用屬國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目支付范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金不予支付。
十、《目錄》的項(xiàng)目及分類由省人力資源和社會(huì)保障廳根據(jù)省物價(jià)、省衛(wèi)生等部門制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄，統(tǒng)籌考慮臨床治療需要和醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金支付能力，統(tǒng)一制定和調(diào)整。各地應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，不得調(diào)整或另行制定。各市州人力資源和社會(huì)保障部門可結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級(jí)別與專科特點(diǎn)、臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療技術(shù)人員資格等制定本市州乙類診療服務(wù)項(xiàng)目的使用標(biāo)準(zhǔn)、限定條件、審批手續(xù)等具體管理辦法和基金支付比例。各市州診療項(xiàng)目管理辦法和支付政策報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳備案。
十一、各地人力資源和社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對(duì)臨床檢查、治療合理性的監(jiān)督檢查，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行使用《目錄》的情況和使用乙類、丙類診療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用占總費(fèi)用比例等有關(guān)控制指標(biāo)納入服務(wù)協(xié)議管理和定點(diǎn)服務(wù)考核范圍。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)過度檢查、過度治療增加參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、騙取醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金等行為，根據(jù)情節(jié)輕重扣減結(jié)算費(fèi)用、降低醫(yī)保定級(jí)、取消定點(diǎn)資格，直至提交司法機(jī)關(guān)處理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生等有關(guān)部門制定的臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南等合理檢查、合理治療，對(duì)因病情需要使用乙類、丙類診療服務(wù)項(xiàng)目及由于床位緊張或其它原因必須將參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)告知參保人員或家屬并取得其同意。
十二、省建立《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫》（以下簡(jiǎn)稱《數(shù)據(jù)庫》），實(shí)行統(tǒng)一分類，統(tǒng)一編碼，統(tǒng)一管理?！稊?shù)據(jù)庫》中的內(nèi)容隨《目錄》及醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)政策和管理辦法的調(diào)整相應(yīng)進(jìn)行調(diào)整更新及維護(hù)。各市州應(yīng)按照《目錄》及《數(shù)據(jù)庫》的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)、內(nèi)容等，對(duì)本市州信息系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，做好與原管理辦法的銜接，加強(qiáng)診療服務(wù)項(xiàng)目管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，控制診療服務(wù)費(fèi)用支出。
十三、《目錄》由省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。各地在《目錄》執(zhí)行過程中遇到問題，要及時(shí)報(bào)告。
《目錄》自2012年1月1日起執(zhí)行。
湖北省人力資源和社會(huì)保障廳
二〇一一年十二月三十一日