轉發(fā)人力資源和社會保障部《關于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關問題的意見》的通知
各市人力資源和社會保障局：
現(xiàn)將人力資源和社會保障部《關于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關問題的意見》（人社部發(fā)〔2011〕59號）轉發(fā)給你們，并結合我省實際，提出以下意見，請一并貫徹執(zhí)行。
一、高度重視城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作
開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，將醫(yī)療保障范圍由住院拓展到門診，進一步增強醫(yī)療保險的保障功能，是醫(yī)療保險制度發(fā)展的必然要求，是廣大人民群眾的強烈愿望，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、完善醫(yī)療保險管理機制的重要舉措，有利于整體調控衛(wèi)生資源，有利于促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的建設和發(fā)展，有利于基本藥物制度、社區(qū)首診和雙向轉診制度的實施，有利于提高醫(yī)療保障水平，減輕參保人員的門診醫(yī)療費用負擔。各級人力資源社會保障部門要充分認識開展門診統(tǒng)籌工作的重要意義，進一步統(tǒng)一思想，提高認識，抓住各級財政提高城鎮(zhèn)居民參保補助標準的有利時機，精心制定實施方案，周密設計政策，認真組織落實。年底前，全省所有的市都要普遍建立城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌制度。
二、進一步明確門診統(tǒng)籌制度的基本要求
（一）門診統(tǒng)籌制度的保障范圍。凡按規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，全部納入門診統(tǒng)籌制度的保障范圍，按規(guī)定享受門診醫(yī)療待遇。
（二）門診統(tǒng)籌制度的籌資和保障重點。門診統(tǒng)籌所需資金從居民醫(yī)?；饎潛?，各級財政2011年新增補助資金除安排一部分用于提高城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療待遇外，主要用于開展門診統(tǒng)籌，原則上各地門診統(tǒng)籌基金籌集標準不低于居民醫(yī)保基金總額的20%。門診統(tǒng)籌基金重點保障參保群眾負擔較重的門診多發(fā)病、慢性病。要嚴格限定保障范圍，保障最基本的服務項目和藥品，主要支付定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)的醫(yī)保甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫(yī)療服務必須的醫(yī)療費用。要科學設計起付線、報銷比例和封頂線，對在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，原則上支付比例不低于50%。同時各地要做好城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌與門規(guī)病種報銷政策的銜接。
（三）門診統(tǒng)籌的醫(yī)療服務管理。各市要根據(jù)當?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生資源布局和參保居民的分布情況，合理確定基層醫(yī)療機構定點。優(yōu)先將實施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構納入定點范圍，對參保人員多但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構少的地區(qū)，可將部分二級以下醫(yī)院作為基層定點醫(yī)療機構，方便參保居民就近就醫(yī)。為便于管理和結算，一個醫(yī)療年度內參保人員只能選一所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為定點，一年一定。各級選擇定點要綜合考慮醫(yī)療機構的服務能力、參保居民選擇意愿、是否建立與上級醫(yī)院的協(xié)作關系等因素，并與其通過談判簽訂包括服務數(shù)量、服務質量、費用結算方式、獎懲措施等內容的定點服務協(xié)議，明確雙方的權利義務，共同履行協(xié)議。各市要通過完善政策，積極探索建立基層首診、雙向轉診制，推動分級醫(yī)療體系的形成。
（四）門診統(tǒng)籌的基金管理。門診統(tǒng)籌基金要實行單獨列賬、分開統(tǒng)計。各地要改革門診統(tǒng)籌費用結算方式，通過采取按人頭付費、定額包干以及總額預付等方式，建立定點醫(yī)療機構與醫(yī)保機構門診醫(yī)療費用支出風險共擔機制，防止基金超支。要加強基金預決算管理，提高基金使用效率，門診統(tǒng)籌基金原則上實行零結余。
三、認真組織落實
普遍開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作是今年我省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重點任務，尚未建立門診統(tǒng)籌制度的市，要按照人社部發(fā)〔2009〕66號、〔2011〕59號和魯人社發(fā)〔2010〕35號文件精神，加強組織領導，加快工作步伐，力爭8月底前制定出臺實施意見，10月1日起組織實施。已經(jīng)開展門診統(tǒng)籌的市，要按照部和省的意見要求，進一步完善相關政策措施，擴大實施范圍，不斷提高保障水平。省廳年底前將對各市開展門診統(tǒng)籌工作情況進行專項調度和檢查。
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??????????????????? 二〇一一年八月一日