??? 國(guó)家醫(yī)保局在近期組織的專項(xiàng)飛行檢查中發(fā)現(xiàn)，一些定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在外配醫(yī)保藥品處方管理粗放、虛假處方、超量開藥等問題，不僅損害了廣大參保群眾的合法權(quán)益，也威脅到醫(yī)保基金的使用安全。為此，國(guó)家醫(yī)保局辦公室于2024年10月印發(fā)《關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》（以下簡(jiǎn)稱：《通知》），對(duì)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理工作進(jìn)行了專門部署。在筆者看來，為保證《通知》精神能夠有效得到貫徹落實(shí)，各級(jí)醫(yī)保部門需著重把握如下三點(diǎn)。
??? 一是注重全流程監(jiān)管。醫(yī)保藥品處方外配主要包括：處方開具、處方流轉(zhuǎn)以及處方調(diào)劑三個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)不法者來說，在任何一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能利用監(jiān)管上的漏洞，采取不正當(dāng)?shù)氖侄危瑢?shí)施套騙醫(yī)?；鸬男袨?。因此，需要加強(qiáng)醫(yī)保藥品處方外配的全流程監(jiān)管。為此，國(guó)家醫(yī)保局在《通知》中所采取的舉措是：
??? ——針對(duì)外配處方開具環(huán)節(jié)。對(duì)已上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過電子處方中心提供處方外配服務(wù)；暫未上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，則要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開具的紙質(zhì)處方須經(jīng)本院醫(yī)保醫(yī)師簽名并加蓋外配處方專用章。同時(shí)規(guī)定，紙質(zhì)處方應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制，并在前記部分進(jìn)行連續(xù)編號(hào)，保證處方編號(hào)的唯一性、可識(shí)別性。
??? ——針對(duì)外配處方流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)?！锻ㄖ诽貏e強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保部門要加強(qiáng)外配處方日常審核，定期組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行外配處方的“對(duì)賬”，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)外配處方量多、金額較大或數(shù)據(jù)異常波動(dòng)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的政策指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。
??? ——針對(duì)外配處方調(diào)劑環(huán)節(jié)。主要舉措是，對(duì)已上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，要求定點(diǎn)零售藥店應(yīng)通過醫(yī)保電子處方中心下載定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方，按處方進(jìn)行調(diào)劑；暫未上線醫(yī)保電子處方中心的統(tǒng)籌地區(qū)，則要求定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人所使用的紙質(zhì)處方的真實(shí)性、合法性、規(guī)范性進(jìn)行核驗(yàn)，并按規(guī)定留存處方，定期提交醫(yī)保部門檢查。
??? 二是注重信息新技術(shù)應(yīng)用。隨著大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等信息新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在極大提高醫(yī)保管理服務(wù)工作效率的同時(shí)，更為數(shù)據(jù)安全和傳輸質(zhì)效提供了更可靠的保證。醫(yī)保藥品外配處方通過電子處方中心進(jìn)行流轉(zhuǎn)，可以有效規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方開具行為和定點(diǎn)零售藥店的處方調(diào)劑行為，從而有效防止虛假處方、大量開藥、無方配藥等違規(guī)行為的發(fā)生。因此，《通知》要求，各地醫(yī)保部門要加快推進(jìn)電子處方中心建設(shè)，督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按要求做好醫(yī)保電子處方中心接入工作。具體措施是，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，抓緊部署應(yīng)用醫(yī)保電子處方中心功能，連通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，確保電子處方順暢流轉(zhuǎn)。
??? 同時(shí)，特別規(guī)定，對(duì)配備“雙通道”藥品的定點(diǎn)零售藥店，自2025年1月1日起，均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，不再接受紙質(zhì)處方。特殊情況需要延長(zhǎng)紙質(zhì)處方使用時(shí)間的，由統(tǒng)籌地區(qū)報(bào)省級(jí)醫(yī)保部門同意，并向國(guó)家醫(yī)保局備案，延長(zhǎng)時(shí)間不超過3個(gè)月。
??? 三是注重對(duì)套騙行為形成威懾。經(jīng)驗(yàn)告訴我們，只要醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作能夠?qū)D謀不軌者形成威懾，有所忌憚，才能有效遏制套騙醫(yī)保基金行為的發(fā)生。為此，《通知》著重在三個(gè)方面進(jìn)行了部署：技術(shù)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子處方中心與智能監(jiān)管子系統(tǒng)有效銜接；行動(dòng)上，做到“五個(gè)必查”，也即，紙質(zhì)處方使用量大的必查，單個(gè)處方開藥劑量大的必查，同一參保人重復(fù)超量開藥的必查，單體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紙質(zhì)處方開方多的必查，重點(diǎn)科室醫(yī)保醫(yī)師開方數(shù)量大的必查；問題處理上，對(duì)涉事醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行協(xié)議處理、行政處罰、將涉事人移送司法機(jī)關(guān)等，對(duì)參與欺詐騙保的參保人綜合采取信用評(píng)價(jià)、減少醫(yī)保服務(wù)便利度等方式予以教育和懲戒，探索適當(dāng)調(diào)整欺詐騙保參保人的醫(yī)保待遇。