為深化醫(yī)保支付方式改革工作，建立管用高效的醫(yī)保支付機制，實施更有效率的醫(yī)保支付，更好保障參保人員權益，我局起草了《臺州市醫(yī)?；鹂傤~預算管理暫行辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在2020年12月16日前，通過以下途徑和方式提出意見。
１．電子郵箱：610722834@qq.com
２．通訊地址：臺州市椒江區(qū)東環(huán)大道143號，臺州市醫(yī)療保障局醫(yī)保醫(yī)藥處，郵編318000。
臺州市醫(yī)療保障局? ? ? ? ??
2020年12月9日? ? ? ? ? ?
附件：
臺州市醫(yī)?；鹂傤~預算管理暫行辦法
（征求意見稿）
為深化醫(yī)保支付方式改革工作，建立管用高效的醫(yī)保支付機制，實施更有效率的醫(yī)保支付，更好保障參保人員權益，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、浙江省醫(yī)療保障局等5部門印發(fā)的《關于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）等精神，結合我市實際，制定本辦法。
一、總體目標?
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，按照“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”的要求，落實臺州市委市政府“健康臺州”戰(zhàn)略部署，增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調性，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務行為、調節(jié)資源配置中的杠桿作用，實施更有效率的醫(yī)保支付，更好保障參保人員權益，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務領域的激勵約束作用。從2021年起，我市全面實施醫(yī)?；鹂傤~預算管理，實現(xiàn)“控基金”和“提質量”雙目標，醫(yī)保基金支出年增速原則上不超過10%，確保參保人員獲得優(yōu)質醫(yī)藥服務，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)平穩(wěn)運行，確保不發(fā)生影響社會穩(wěn)定事件。
二、適用范圍
本辦法適用于臺州市內醫(yī)保經辦機構與市內各定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構）之間的醫(yī)療費用結算。
納入我市總額預算管理的醫(yī)療費用是指全市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的以下醫(yī)療費用：
1.普通門診醫(yī)療費用（含門、急診和藥店購藥醫(yī)療費用，下同）； ??
2.住院醫(yī)療費用（含日間手術醫(yī)療費用，不含生育住院醫(yī)療費用，下同）；
3.特殊病種門診醫(yī)療費用；
4.居家護理醫(yī)療費用；
5.其他類型的醫(yī)療費用。
以上費用包含異地就醫(yī)（含異地安置）的醫(yī)療費用。
三、基本原則
（一）保障基本。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，筑牢保障底線，著力保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行。?
（二）科學合理?？傤~預算管理要以定點醫(yī)藥機構歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金預算為基礎，綜合考慮醫(yī)療成本上漲、醫(yī)療服務變動等情況，科學測算，合理確定。?
（三）激勵約束。建立合理適度的“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制。提高定點醫(yī)藥機構加強管理、控制成本和提高質量的積極性和主動性，引導定點醫(yī)藥機構建立自我管理、自我約束的良性機制，合理有效利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源和醫(yī)?；?。?
（四）強化管理。加強部門配合，增強部門聯(lián)合協(xié)商，運用大數(shù)據(jù)等綜合手段，發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)管作用，確?？傤~預算管理實施前后醫(yī)療服務水平不降低、質量有保障。
四、主要內容
（一）合理確定總額預算指標
按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則合理確定醫(yī)?；鹂傤~預算指標，總額預算指標由基數(shù)、增速等構成。上一年度醫(yī)?；鹗罩Q算結果為基數(shù)，綜合考慮下一年度收入預算、重大政策調整和醫(yī)療服務數(shù)量、質量、能力等因素，由醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門，組織定點醫(yī)藥機構，通過協(xié)商談判方式，確定下一年度統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)?；鹬С鲈鏊俸歪t(yī)保基金總額預算。
總額預算指標按照統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)保基金決算總額（含醫(yī)?；鹆粲貌糠?，不含醫(yī)保基金補助部分及因疾病爆發(fā)等臨時追加的預算部分）和醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊俅_定。醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預算=統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)保基金決算總額x（1+醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊伲?。
住院醫(yī)?；鸢碊RGs或按床日付費的相關文件規(guī)定的基金支出總額計算。門診等其他的醫(yī)?；?，以統(tǒng)籌基金、當年個人賬戶基金、大病保險基金、公務員補助基金支出總額計算，歷年個人帳戶等其他各項基金按實際發(fā)生金額計算。
（二）科學分配額度
根據(jù)確定的醫(yī)保基金支出總額預算，合理分配住院、門診等預算額度。住院醫(yī)保基金的預算額度分配，以統(tǒng)籌區(qū)為一個整體預算單位（含異地就醫(yī)費用），不再細分到定點醫(yī)療機構。門診醫(yī)保基金的預算額度分配，實行門診按人頭付費的，以統(tǒng)籌區(qū)為一個整體預算單位（含異地就醫(yī)費用），不再細分到醫(yī)藥機構；未實行門診按人頭付費的，根據(jù)年初的門診總額預算額度打包給醫(yī)藥機構。其他類型的醫(yī)?；鸬念A算額度分配，根據(jù)年初的預算額度打包給醫(yī)藥機構。
（三）強化激勵約束機制
建立“結余留用、合理超支分擔”的責任共擔機制。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹉甓葲Q算出現(xiàn)結余或超支的，在分析原因、厘清責任的基礎上，由定點醫(yī)療機構和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?。決算額低于預算額85%以內的，按實支付；決算額出現(xiàn)結余的，結余基金的85%用于定點醫(yī)療機構獎勵留用，15%由醫(yī)?；鹆粲茫ㄏ路Q結余醫(yī)保留用基金）；決算額出現(xiàn)超支的，超支金額的85%由定點醫(yī)療機構承擔，15%由醫(yī)?；鹧a助（下稱超支醫(yī)保補助基金）；決算額超過總額預算的15%以上部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
住院、門診及其他類型年度決算時，醫(yī)?；鸾Y余留用（或超支分擔）分別結算。住院醫(yī)保基金按DRGs或按床日付費的相關文件規(guī)定執(zhí)行。門診醫(yī)?；饘嵭邪慈祟^付費的，按相關文件執(zhí)行；門診醫(yī)?；鹞磳嵭邪慈祟^付費的及其他類型的按以下方法結算：
該定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金年度總額預算與我市參保人員在該定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的醫(yī)?；鹂傤~相比，出現(xiàn)結余或超支的，由該定點醫(yī)療機構按年終結算金額比例享受或承擔。
結余醫(yī)保留用基金金額=【該定點醫(yī)療機構年度總額預算-參保人員醫(yī)?；穑ㄖ噶腥腩A算的基金項累加）報銷總額】*15%，保留2位小數(shù)。
超支醫(yī)保補助基金金額=【參保人員醫(yī)?；穑ㄖ噶腥腩A算的基金項累加）報銷總額-該定點醫(yī)療機構年度總額預算】*15%，保留2位小數(shù)。
民營定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的醫(yī)?；鹉甓瘸霈F(xiàn)結余或超支的，實際額度低于預算額度的，按實際額度決算；實際額度超過預算額度的，按預算額度決算。
（四）優(yōu)化決算管理
對定點醫(yī)藥機構進行醫(yī)?；鹉甓葲Q算和清算時，確因醫(yī)保政策變動、疾病爆發(fā)等及其他需要調整的客觀因素導致基金支出發(fā)生重大變動的，經當?shù)刂鞴懿块T同意后，向當?shù)蒯t(yī)保部門提出書面申請，由醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門協(xié)商后，當年度醫(yī)?；鹂傤~預算可以給予合理調整。
（五）注重溝通與協(xié)商
建立醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構間的協(xié)商談判機制，通過公開協(xié)商談判方式，合理確定、動態(tài)調整醫(yī)保基金總額預算指標，形成醫(yī)保經辦和定點醫(yī)療機構雙方接受的合理方案。暢通定點醫(yī)療機構利益訴求渠道，醫(yī)保經辦要及時采納吸收定點醫(yī)療機構合理意見和建議。
（六）納入定點服務協(xié)議
醫(yī)保經辦機構將總額預算納入醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，根據(jù)總額預算管理要求調整完善協(xié)議內容，要與醫(yī)療質量、協(xié)議履行績效考核結果相掛鉤，要針對總額預算后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費用、住院率、人次人頭比、參保人員自費費用等，納入醫(yī)療保險定點服務協(xié)議考核指標體系，加強管理。
（七）完善費用結算管理
參保人員就醫(yī)時費用結算方式及統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)保支付方式不變。統(tǒng)籌區(qū)內定點醫(yī)藥機構產生的醫(yī)療費用實行“按月預付、年度清算”的結算方式。住院醫(yī)療費用按DRGs或按床日付費的相關文件規(guī)定預撥和清算。特殊病種門診醫(yī)療費用、居家護理醫(yī)療費用等按實撥付。門診醫(yī)療費用實行按人頭付費的，依照按人頭付費相關文件規(guī)定預撥和清算；門診醫(yī)療費用未實行按人頭付費的，按以下方式預付、決算和清算：
1.按月預付
門診醫(yī)療費用由各統(tǒng)籌區(qū)經辦機構于次月20日前按90%的比例預撥給統(tǒng)籌區(qū)內定點醫(yī)藥機構，歷年個人賬戶等其他各項基金不列入總額預算按實撥付。具體預撥方式為：按各定點醫(yī)藥機構上年度每月發(fā)生醫(yī)?；穑ㄖ噶腥肟傤~預算的各項基金累加，下同）波動規(guī)律，同比確定當年月度預撥費用。若當年月度實際醫(yī)保基金≥月度預算醫(yī)?；?，則按月度預算醫(yī)?；?0%撥付；若月度實際醫(yī)?；?月度預算醫(yī)?；?，則按月度實際醫(yī)?；?0%預撥。
2.年終決算、清算
定點醫(yī)藥機構當年度基金支出決算總額=當年年初總額預算±超支醫(yī)保補助基金金額（結余醫(yī)保留用基金金額）。
決算定點醫(yī)藥機構當年度門診基金支出總額=該機構當年度基金支出決算總額-該機構特殊病種門診基金支出-該機構居家護理基金支出。
清算定點醫(yī)藥機構當年度門診基金金額=當年度門診基金支出決算總額-該機構門診已撥付基金金額-該機構年度違規(guī)扣款總額。
各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，需進行年度總額清算的由各統(tǒng)籌區(qū)按照當?shù)匾?guī)定自行清算。
（八）強化醫(yī)療服務監(jiān)管
財政、衛(wèi)健、醫(yī)保、市場監(jiān)管等部門要針對實行總額預算后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療行為的監(jiān)管，暢通舉報投訴渠道，明確監(jiān)測指標，加強重點風險防范。建立部門聯(lián)動工作機制，加強對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。防止負面效應的發(fā)生，對執(zhí)行醫(yī)保政策不力、侵害參保人員合法權益的定點醫(yī)藥機構和個人要嚴肅查處。定點醫(yī)藥機構要嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的及時完整上傳。
（九）特殊情形處理
1.新增的定點醫(yī)藥機構在定點刷卡結算后的兩個醫(yī)?；鸾Y算年度內暫時不納入總額預算管理，根據(jù)醫(yī)保支付方式改革統(tǒng)一安排部署，實行門診按人頭付費、住院按DRGs或按床日付費。
2.規(guī)模擴大的定點醫(yī)療機構，總額預算指標需要調整，經當?shù)刂鞴懿块T同意后，向當?shù)蒯t(yī)保部門提出書面申請，由醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門協(xié)商后，當年度醫(yī)保基金總額預算可以給予合理調整。
3.新項目、新技術的開展，在不超過省內其他同等級定點醫(yī)療機構的同類型或相似類型項目、技術的次均費用等相關指標的基礎上，經當?shù)刂鞴懿块T同意后，向當?shù)蒯t(yī)保部門提出書面申請，由醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門協(xié)商后，當年度醫(yī)?；鹂傤~預算可以給予合理調整。
4.定點醫(yī)藥機構發(fā)生重組、兼并、破產等，經當?shù)刂鞴懿块T同意后，向當?shù)蒯t(yī)保部門提出書面申請，由醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門協(xié)商后，當年度醫(yī)保基金總額預算可以給予合理調整。
5.納入總額預算管理第一年的定點醫(yī)藥機構，上一年度被暫停醫(yī)療保險定點服務協(xié)議的，當年度總額預算按上一年度實際經營月份的平均數(shù)乘以12個月計算。
6.當年度暫停醫(yī)療保險定點服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，下一年度總額預算仍執(zhí)行暫停協(xié)議年度的預算額度。
五、保障措施
（一）加強組織領導?？傤~預算管理的實施事關廣大參保人員的切身利益，事關政府在人民群眾中的形象，各地、各部門務必要高度重視，切實加強領導，強化管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和相關規(guī)定，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。要建立由醫(yī)保部門牽頭，財政、衛(wèi)健、人力社保、市場監(jiān)管等部門組成的各級醫(yī)?；鹂傤~預算管理聯(lián)席會議，負責研究制定總額預算管理辦法和具體實施步驟，協(xié)調處理實施過程中碰到的重大問題。
（二）落實工作責任。市醫(yī)保局要牽頭組織實施醫(yī)保支付方式改革工作，制訂相關配套政策。市衛(wèi)健委要加強醫(yī)療機構服務能力建設，優(yōu)化醫(yī)療機構績效評價，完善與醫(yī)保支付方式改革相匹配的考核辦法，制定并實施分級診療目錄和雙向轉診管理辦法。市財政局要做好醫(yī)?；鸬念A算落實，指導做好醫(yī)?；鹂冃Ч芾硪约捌渌Y金的協(xié)調和保障工作。市人力社保局要根據(jù)改革績效，建立適合的薪酬制度，支持醫(yī)療保險從業(yè)人員開展專業(yè)技術職務的評價工作。市市場監(jiān)管局負責藥品質量監(jiān)督管理，督促醫(yī)藥機構落實藥品質量安全主體責任。
（三）營造良好氛圍。醫(yī)保、財政、衛(wèi)健、人力社保和市場監(jiān)管等相關部門要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強對定點醫(yī)藥機構的宣傳，積極向廣大群眾和定點醫(yī)藥機構宣講改革政策。各定點醫(yī)藥機構要加強對醫(yī)保醫(yī)師及相關醫(yī)務人員的政策培訓，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。
六、有關事項
本辦法2021年1月1日起實施。本辦法未盡事宜，按醫(yī)保有關政策、規(guī)定執(zhí)行，由市醫(yī)保局負責解釋。上級有新規(guī)定的，應按新規(guī)定執(zhí)行。