日前，自治區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合自治區(qū)民政廳、自治區(qū)財(cái)政廳、自治區(qū)衛(wèi)生健康委、自治區(qū)鄉(xiāng)村振興局、廣西銀保監(jiān)局和廣西稅務(wù)局印發(fā)了《關(guān)于廣西鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施方案的通知》（以下簡稱《實(shí)施方案》）?，F(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：
一、《實(shí)施方案》出臺(tái)的背景
黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央把脫貧攻堅(jiān)擺在治國理政的突出位置，組織實(shí)施了人類歷史上規(guī)模最大、力度最強(qiáng)的脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。廣西是全國脫貧攻堅(jiān)的主戰(zhàn)場之一，因病致貧人口規(guī)模大，深度貧困地區(qū)多。自2018年機(jī)構(gòu)改革以來，我區(qū)醫(yī)療保障部門不斷完善多層次醫(yī)療保障政策體系，發(fā)揮了醫(yī)保制度防貧減貧重要作用。截至2020年底，累計(jì)資助貧困人口參保1905萬人次，資助參保累計(jì)支出超過35億元，實(shí)現(xiàn)建檔立卡貧困人口參保率100%的目標(biāo)；各項(xiàng)醫(yī)保扶貧政策幫助減輕貧困人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)200余億元，減少因病致貧人口近254萬人。
脫貧摘帽不是終點(diǎn)，而是新生活、新奮斗的起點(diǎn)。為進(jìn)一步貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和自治區(qū)黨委、政府關(guān)于實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署，根據(jù)《國家醫(yī)保局 民政部 財(cái)政部 國家衛(wèi)生健康委 國家稅務(wù)總局 銀保監(jiān)會(huì) 國家鄉(xiāng)村振興局關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕10 號(hào)）、《中共廣西壯族自治區(qū)委員會(huì) 廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的實(shí)施意見》（桂發(fā)〔2021〕6號(hào)）等文件精神，結(jié)合廣西醫(yī)療保障的實(shí)際，會(huì)同有關(guān)部門聯(lián)合印發(fā)了《實(shí)施方案》，在總結(jié)運(yùn)用醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，細(xì)化政策接續(xù)銜接要求，優(yōu)化調(diào)整完善相關(guān)配套措施，建立防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制，確保醫(yī)保脫貧成果更加穩(wěn)固，成效更可持續(xù)。
二、制定《實(shí)施方案》的工作原則
一是堅(jiān)持問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向，圍繞解決農(nóng)村居民最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療保障問題，加快補(bǔ)齊民生短板。
二是堅(jiān)持盡力而為、量力而行，既要應(yīng)保盡保，又要防止泛福利化傾向，實(shí)事求是確定農(nóng)村居民醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)。
三是堅(jiān)持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時(shí)，增強(qiáng)對(duì)困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。
四是健全多層次醫(yī)療保障體系，夯實(shí)基本保障制度基礎(chǔ)，完善三重制度綜合保障政策，提升醫(yī)療保障公共管理服務(wù)水平，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略全面推進(jìn)。
三、《實(shí)施方案》的主要內(nèi)容
《實(shí)施方案》主要圍繞完善農(nóng)村低收入人口參保資助政策、分類調(diào)整醫(yī)療保障扶貧傾斜政策、建立防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制、強(qiáng)化醫(yī)療救助資金管理、推進(jìn)“一站式”直接結(jié)算、綜合施措合力降低群眾看病就醫(yī)成本、引導(dǎo)實(shí)施合理診療促進(jìn)有序就醫(yī)、提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平等8個(gè)方面提出廣西具體配套政策、實(shí)施措施。
1.優(yōu)化調(diào)整脫貧人口及農(nóng)村低收入人口醫(yī)療救助資助參保政策部分。主要圍繞實(shí)施醫(yī)療救助分類資助參保政策，根據(jù)脫貧人口實(shí)際困難，統(tǒng)籌完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保個(gè)人繳費(fèi)部分分類資助政策，以及落實(shí)參保動(dòng)員主體責(zé)任，做好分類資助參保工作等方面提出具體配套政策、實(shí)施措施，確保農(nóng)村低收入人口基本醫(yī)療有保障。
2.分類調(diào)整醫(yī)療保障扶貧傾斜政策部分。主要圍繞增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能、提高大病保險(xiǎn)保障能力、夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障、建立依申請(qǐng)醫(yī)療救助機(jī)制等4個(gè)方面提出具體配套政策、實(shí)施措施。
3.建立防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制部分。主要圍繞對(duì)年度內(nèi)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)超過1萬元以上人員進(jìn)行監(jiān)測，健全高額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)農(nóng)村低收入人口風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的早發(fā)現(xiàn)和早幫扶等方面提出具體實(shí)施措施。
4.加大醫(yī)療救助資金投入部分。主要圍繞各級(jí)財(cái)政和醫(yī)療保障部門要合理測算醫(yī)療救助資金需求，結(jié)合上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金下達(dá)情況，合理安排本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金，做好資金投入保障工作提出要求。
5.推進(jìn)“一站式”直接結(jié)算部分。主要圍繞逐步實(shí)現(xiàn)自治區(qū)內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算、實(shí)施 “村醫(yī)通+”工程、推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作等方面提出要求和措施。
6.綜合施措合力降低群眾看病就醫(yī)成本部分。主要圍繞藥品招標(biāo)采購工作、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比等3方面提出具體的實(shí)施措施。
7.引導(dǎo)實(shí)施合理診療促進(jìn)有序就醫(yī)部分。主要圍繞嚴(yán)格把控醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查制度、推動(dòng)建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作協(xié)查機(jī)制等3方面提出實(shí)施措施。
8.提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平部分。主要圍繞優(yōu)化“兩病”等主要慢性病簽約服務(wù)和門診用藥保障機(jī)制，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)、引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉等方面提出具體要求。
二、《實(shí)施方案》在鞏固醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果方面的工作舉措
《實(shí)施方案》聚焦鞏固醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，從調(diào)整醫(yī)療救助資助參保人員范圍和標(biāo)準(zhǔn)、延續(xù)完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助傾斜保障政策、持續(xù)加大過度保障治理等方面細(xì)化了政策措施。
一是優(yōu)化資助參保政策。將原有的全員定額資助貧困人口參保政策，調(diào)整為對(duì)特困人員、低保對(duì)象、脫貧不穩(wěn)定人口和返貧致貧人口，實(shí)施分類資助。即對(duì)特困人員、孤兒、以及事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童，按其個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)金額給予全額資助。對(duì)農(nóng)村低保對(duì)象以及農(nóng)村低收入家庭中重病患者、重度殘疾人、年滿60周歲以上老年人、未滿18周歲的未成年人按其個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)金額的60%給予定額資助。對(duì)納入相關(guān)部門監(jiān)測的脫貧不穩(wěn)定人口和鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口，在規(guī)定的5年過渡期內(nèi)，按其個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)金額的60%給予定額資助。穩(wěn)定脫貧人口轉(zhuǎn)為按規(guī)定享受居民醫(yī)保參保普惠性財(cái)政補(bǔ)貼。
二是分類調(diào)整大病傾斜政策。繼續(xù)對(duì)特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象和認(rèn)定有效期內(nèi)低收入對(duì)象實(shí)施起付線降低50％、報(bào)銷比例提高10%、取消封頂線的傾斜保障政策。對(duì)鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口在規(guī)定的5年過渡期內(nèi)，實(shí)施起付線降低50％、報(bào)銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜保障政策。
三是分類調(diào)整醫(yī)療救助托底政策。過渡期繼續(xù)實(shí)施對(duì)特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象和認(rèn)定有效期內(nèi)低收入對(duì)象的傾斜支付政策。對(duì)鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口，在規(guī)定的5年過渡期內(nèi)，按照應(yīng)計(jì)入住院醫(yī)療救助費(fèi)用的70%給予救助。對(duì)符合醫(yī)療救助條件的困難群眾進(jìn)行救助，進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)療救助的托底保障。
四是堅(jiān)決治理過度保障政策。實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平普惠保障政策，全面清理存量過度保障政策，取消不可持續(xù)的過度保障政策，轉(zhuǎn)為在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度框架下運(yùn)行，確保政策有效銜接、待遇平穩(wěn)過渡、制度可持續(xù)。
四、《實(shí)施方案》在建立因病返貧致貧長效機(jī)制方面的政策安排
《實(shí)施方案》聚焦全面助力鄉(xiāng)村振興，在統(tǒng)籌強(qiáng)化三重制度綜合保障的基礎(chǔ)上，增設(shè)了建立防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制，合力防范返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)。
一是確保農(nóng)村低收入人口應(yīng)保盡保。做好參保動(dòng)員和資助工作，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)動(dòng)態(tài)全覆蓋。做好參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，確保待遇接續(xù)享受。
二是提高大病保險(xiǎn)保障能力。在全面落實(shí)大病保險(xiǎn)普惠待遇政策基礎(chǔ)上，繼續(xù)對(duì)特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象和認(rèn)定有效期內(nèi)的低收入對(duì)象實(shí)施起付線降低50％、報(bào)銷比例提高10%、取消封頂線的傾斜保障政策。對(duì)鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口在規(guī)定的5年過渡期內(nèi)，實(shí)施起付線降低50％、報(bào)銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜保障政策。
三是夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障。堅(jiān)持基本救助標(biāo)準(zhǔn)和保障范圍，延續(xù)對(duì)特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象和認(rèn)定有效期內(nèi)低收入對(duì)象的傾斜支付政策。對(duì)鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口，在規(guī)定的5年過渡期內(nèi)，按照應(yīng)計(jì)入住院醫(yī)療救助費(fèi)用的70%給予救助。同步對(duì)國家和自治區(qū)鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)幫扶縣給予資金傾斜。
四是建立依申請(qǐng)醫(yī)療救助機(jī)制。對(duì)參加當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的易返貧致貧人口，以及因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者，家庭收入低于各縣（市、區(qū)）當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的2倍的，對(duì)其經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用采取依申請(qǐng)救助的方式予以救助，計(jì)入救助的范圍為申請(qǐng)之日前12個(gè)月內(nèi)，由各地對(duì)應(yīng)計(jì)入醫(yī)療救助費(fèi)用累計(jì)在1萬元以上的部分，按照救助比例不低于60%、年度救助限額不高于10萬元的標(biāo)準(zhǔn)給予年度內(nèi)一次性救助。各地要充分利用社會(huì)救助協(xié)調(diào)工作機(jī)制，及時(shí)組織召開醫(yī)療救助專題會(huì)議，根據(jù)救助對(duì)象困難程度等因素一事一議、專題研究、限時(shí)解決。
五、《實(shí)施方案》對(duì)降低群眾看病就醫(yī)成本的工作要求
《實(shí)施方案》圍繞推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中采購、醫(yī)保綜合管理和促進(jìn)合理就醫(yī)等方面，提出4項(xiàng)具體要求。
一是推動(dòng)藥品招標(biāo)采購工作制度化、常態(tài)化，確保國家集中采購中選藥品、醫(yī)用耗材等中選產(chǎn)品在我區(qū)落地，積極參與區(qū)域性聯(lián)盟采購。
二是創(chuàng)新完善醫(yī)保協(xié)議管理，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的調(diào)控機(jī)制。
三是嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比，原則上農(nóng)村低收入人口使用《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》費(fèi)用應(yīng)占總費(fèi)用90%以上，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。屬特殊病例無法達(dá)到規(guī)定比例，需報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門審批。
四是引導(dǎo)實(shí)施合理診療。通過加強(qiáng)基金監(jiān)管、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等，促進(jìn)合理就醫(yī)。