醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號
有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：
為持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，加強對區(qū)域點數(shù)法總額預算管理和按病種分值付費試點工作的技術(shù)指導，現(xiàn)將我局制定的《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》）和DIP病種目錄庫（１.0版)（以下簡稱《病種庫》）印發(fā)給你們。有關(guān)事項通知如下：
? 一、高度重視，統(tǒng)籌部署安排。各試點城市和所在省級醫(yī)保部門，要按照《區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號，以下簡稱《試點方案》）的要求，成立試點領(lǐng)導機構(gòu)，指定專人負責，組織技術(shù)專家隊伍，全面落實試點任務。要加強《技術(shù)規(guī)范》和《病種庫》相關(guān)業(yè)務培訓，確保試點城市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)以及相關(guān)專家充分理解掌握，并實際運用到試點工作中。完善以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。
? 二、加強監(jiān)管，完善配套政策。各試點城市要圍繞《技術(shù)規(guī)范》，制定本地的總額預算管理辦法，確定核心病種的點數(shù)以及其他有關(guān)住院病例的點數(shù)換算辦法。根據(jù)按病種分值付費的特點，完善相應的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。加強適應病種分值付費特點的監(jiān)管體系研究，針對病種分值付費醫(yī)療服務的特點，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，制定有關(guān)監(jiān)管指標，實行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管，對可能出現(xiàn)的高套分組、沖點數(shù)等行為制定針對性措施。
? 三、結(jié)合實際，制定本地病種目錄庫。《病種庫》將主目錄區(qū)分為核心病種近11553組，綜合病種2499組，各試點城市的病種目錄庫的分組規(guī)則與《病種庫》保持一致。國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點城市報送的歷史數(shù)據(jù)形成各試點城市的病種目錄庫。各試點城市在試點過程中按照統(tǒng)一的分組規(guī)則不斷完善本地的病種目錄庫。
? 四、統(tǒng)一標準，做好歷史數(shù)據(jù)報送工作。各試點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門要協(xié)調(diào)病案、信息、財務等部門，做好有關(guān)數(shù)據(jù)來源的質(zhì)量控制，確保醫(yī)療保障基金結(jié)算清單各指標項真實、準確、可追溯。要建立醫(yī)療保障基金結(jié)算清單和醫(yī)療服務明細信息表（KC22表）的唯一標識變量，并做好關(guān)聯(lián)工作，確保同一患者信息的完整性（具體報送辦法另行通知）。請各試點城市明確１名聯(lián)絡(luò)員，協(xié)助完成有關(guān)數(shù)據(jù)報送工作。
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國家醫(yī)療保障局辦公室
2020年11月9日