根據(jù)省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞣桨傅耐ㄖ罚斸t(yī)保函〔2020〕42號）要求，決定2020年在全市范圍內(nèi)開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫怼，F(xiàn)結(jié)合我市實際，制定專項治理工作方案如下：
一、目標任務(wù)
深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會及十九 屆中紀委四次全會精神，認真落實習近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《山東省人民政府辦公廳關(guān)于打擊欺詐騙保維護醫(yī)療保障基金安全的意見》等要求，結(jié)合醫(yī)保基金使用自查自糾專項行動和循環(huán)交叉檢查工作部署，加強政策引導和部門聯(lián)合執(zhí)法，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)和收費行為，提高醫(yī)療機構(gòu)精細化管理水平，確保醫(yī)保基金安全、高效、合理使用，增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
二、基本原則
（一）全面覆蓋。一是覆蓋全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)療行為和醫(yī)療費用。
（二）突出重點。針對不同類型醫(yī)療機構(gòu)及其診療服務(wù)行為，突出治理重點，分門別類“對癥治理”。對于公立醫(yī)療機構(gòu)重點治理違規(guī)收費、重復收費、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床試驗項目違規(guī)納入醫(yī)保報銷等行為；對于非公立醫(yī)療機構(gòu)重點治理虛假結(jié)算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。此次專項治理工作也要著重對醫(yī)保支付新冠肺炎預付基金使用情況進行檢查，確?；鸷侠?、合規(guī)使用。
（三）分類處理。對于自查整改期限結(jié)束前，主動足額退回違法違規(guī)所得，全部整改到位的定點醫(yī)療機構(gòu)，可依法依規(guī)從輕、減輕或免除處罰。自查整改期限結(jié)束后，在復查或抽查、飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改不力，未按時足額退回違法違規(guī)所得，或依然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋獔猿至闳萑?，依法依規(guī)從重處罰，并公開曝光。
三、治理內(nèi)容
根據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫碇攸c核查內(nèi)容》（附件1）全面、逐條自查，自查內(nèi)容包含但不限于治理內(nèi)容明細，各醫(yī)療機構(gòu)要舉一反三發(fā)現(xiàn)問題。
（一）不合理收費問題。將收費診療項目分解成多個項目收費；將已有明確項目內(nèi)涵的診療項目重復計費；超出規(guī)定的收費標準收費；未批準納入醫(yī)保支付的自創(chuàng)醫(yī)療服務(wù)按醫(yī)保價格項目收費；各套餐項目之間重復收費；高套病種（病組）結(jié)算等。
（二）串換項目（藥品）問題。將目錄外藥品、診療項目、醫(yī)用耗材串換為目錄內(nèi)收費；將低價藥品、診療項目、醫(yī)用耗材套用高價收費等。
（三）不規(guī)范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達到住院指征的患者入院治療；超醫(yī)保目錄支付限定范圍使用藥品或醫(yī)用耗材納入醫(yī)保結(jié)算等。
（四）虛構(gòu)服務(wù)問題。偽造、變造、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算；偽造患者信息結(jié)算；掛名住院；偽造、變造財務(wù)憑證與進銷存票據(jù)結(jié)算等。
（五）其他違法違規(guī)問題。開展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算；將藥物臨床試驗項目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算；私自為未獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)接醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等。
四、實施步驟
根據(jù)新冠疫情防控工作情況，分階段分批次開展專項治理工作。
（一）制定工作計劃。各區(qū)縣醫(yī)保分局和衛(wèi)生健康局要結(jié)合本地區(qū)醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)突出問題及基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，在充分研究論證的基礎(chǔ)上制定專項治理工作計劃，明確目標任務(wù)、治理內(nèi)容、時間安排、實施步驟和工作要求，把對指定管理的定點醫(yī)療機構(gòu)進行全面復查列為重點，并在7月24日前將復查計劃上報市醫(yī)療保障局和市衛(wèi)生健康委員會。如遇疫情防控緊急工作任務(wù)，可向市醫(yī)療保障局和市衛(wèi)生健康委員會申請延后開展專項治理工作的啟動時間。
（二）持續(xù)開展自查自糾。前期，市醫(yī)療保障局印發(fā)了《全市醫(yī)保基金使用問題自查自糾專項行動方案》（淄醫(yī)保字〔2020〕22號），按照國家、省要求實施階段延至8月31日，各醫(yī)療機構(gòu)在前期自查自糾的基礎(chǔ)上，按照專項治理重點內(nèi)容進行重新梳理，形成補充報告，9月10日前報指定管理的醫(yī)療保障部門。在各醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾工作的同時，市醫(yī)療保障局將聘請第三方機構(gòu)同步對醫(yī)院數(shù)據(jù)進行審核，要求全市住院定點醫(yī)療機構(gòu)將本院2018年1月1日至2020年6月30日的HIS數(shù)據(jù)按照《醫(yī)院提取數(shù)據(jù)模板》（附件3）提取數(shù)據(jù)并刻錄成光盤（數(shù)據(jù)超過光盤容量的可用U盤報送），同步填寫《2020年度維護醫(yī)?；鸢踩兄Z書》（附件2），于8月5日前將光盤和承諾書交至各區(qū)縣醫(yī)保分局，市直醫(yī)療機構(gòu)交至市醫(yī)保中心，各區(qū)縣醫(yī)保分局及市醫(yī)保中心匯總后將光盤和承諾書于8月10日前交至市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。市醫(yī)保中心負責按照《醫(yī)保數(shù)據(jù)提取模板》（附件4）提取全市住院定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保數(shù)據(jù)，于8月5日前將數(shù)據(jù)交至市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。各醫(yī)療機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)必須按照指定格式上報，確保數(shù)據(jù)完整、準確、真實，超期未報送數(shù)據(jù)的將被列為重點復查對象，并由指定管理的醫(yī)療保障部門下達書面限期整改通知，超過整改限期仍不報送的，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議至報送數(shù)據(jù)為止。對因提供的數(shù)據(jù)不完整、不準確，導致與醫(yī)保數(shù)據(jù)不符合的費用，將列為違規(guī)費用予以追回。對重視程度不高、推進力度不夠、自查效果不明顯的機構(gòu)，將在復查、抽查階段進行重點安排，并按照分類處理原則，依法依規(guī)從重處理。
（三）全面督導復查。8月-9月，各區(qū)縣醫(yī)保分局、市醫(yī)保中心要按照各自專項治理工作計劃對指定管理的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r進行全面督導、復查，做到督導復查覆蓋率100%，9月底前將督導復查結(jié)果報市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。對已經(jīng)進行協(xié)議處理、行政處罰的問題，以及前期自查自糾整改到位的問題不再重復處理。針對部分民營、廠礦醫(yī)院財務(wù)管理制度、藥品耗材出入庫和進銷存管理制度不規(guī)范、不健全的問題，市醫(yī)療保障局將聘請會計師事務(wù)所對全市民營、廠礦住院定點醫(yī)療機構(gòu)進行相關(guān)評估。
（四）開展抽查復查。10月份，市醫(yī)療保障局聯(lián)合市衛(wèi)生健康委員會，根據(jù)各區(qū)縣定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾開展情況，對各區(qū)縣專項治理工作進行重點抽查。本次專項治理期間省級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門將在全省各市間開展循環(huán)交叉檢查，各級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要積極配合循環(huán)交叉檢查，提前謀劃，制訂迎檢工作方案，配備精干力量，全力做好配合工作。
五、工作要求
（一）提高認識，加強組織領(lǐng)導。各級醫(yī)療保障部門和衛(wèi)生健康部門要切實提高政治站位，始終把維護醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，全面做好定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ椫卫硇袆?。要正確處理好加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、打擊欺詐騙保與支持醫(yī)療機構(gòu)疫情防控、保證患病群眾及時有效治病的關(guān)系，大力支持醫(yī)療機構(gòu)打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)和開展正常醫(yī)療服務(wù)。各區(qū)縣要進一步強化領(lǐng)導、細化措施、壓實責任、統(tǒng)籌推進，確保工作任務(wù)按期完成，取得實效。
（二）嚴格執(zhí)法，規(guī)范檢查程序。專項治理行動要堅持依法行政，嚴格按照規(guī)定程序?qū)嵤┈F(xiàn)場檢查，行政執(zhí)法人員要出示執(zhí)法證件，調(diào)查取證應當制作筆錄；對各定點醫(yī)療機構(gòu)報送的HIS
數(shù)據(jù)要專人專項保存，嚴格保密，不準另行復制或另做他用；要堅持嚴格執(zhí)法，根據(jù)違約違規(guī)違法不同情形，分別給予協(xié)議處理、行政處罰，對事前、事中審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用可扣款、拒付，對事后檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用要予以追回，不得以扣款、拒付等形式代替追回醫(yī)?；?，該移交市場監(jiān)管部門、司法機關(guān)處理的必須進行移交，堅決做到對違法違規(guī)行為零容忍，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢；要堅持輿論引導，大力宣傳醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康政策和相關(guān)法律法規(guī)，曝光欺詐騙保典型案例，營造良好的輿論氛圍。
（三）建章立制，加強內(nèi)部管理。要強化定點醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)自律，健全醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理制度，完善崗位職責、風險防控等相關(guān)制度，實行醫(yī)保工作院長負責制；要建立追責機制，對于發(fā)生欺詐騙保行為的醫(yī)護人員，在晉升聘崗、評先評優(yōu)、績效考核等方面實行一票否決；要加強醫(yī)保辦公室能力建設(shè)，規(guī)范藥品及耗材進銷存管理和財務(wù)管理，主動適應醫(yī)保基金監(jiān)管工作要求；要在開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月基礎(chǔ)上，開展多種形式的宣傳教育。
（四）密切配合，形成監(jiān)管合力。充分發(fā)揮醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議作用，協(xié)同開展醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域聯(lián)合執(zhí)法檢查，要積極探索建立一案多查、一案多處的工作機制，努力形成監(jiān)管合力，防止重復檢查、執(zhí)法擾民。對于違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴重的公立醫(yī)療機構(gòu)，將相關(guān)問題移交紀檢監(jiān)察機關(guān)，按規(guī)定追究醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導班子及有關(guān)責任人的責任。對于欺詐騙保涉及違法犯罪的醫(yī)療機構(gòu)，將按規(guī)定移送公安機關(guān)追究刑事責任。
淄博市醫(yī)療保障局? ?淄博市衛(wèi)生健康委員會
2020年7月8日