各市（自治州）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局：
??? 為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，長抓不懈強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管工作，根據(jù)《國家醫(yī)保局?國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作的通知》（醫(yī)保函〔2020〕９號）有關(guān)要求，結(jié)合我省實(shí)際，省醫(yī)療保障局聯(lián)合省衛(wèi)生健康委制定了《貴州省2020年醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好落實(shí)。
??? 聯(lián)系人：省醫(yī)療保障局? 鄧福泉? 0851-85944692
??? 電子郵箱：gzybjjjg@163.com
??? 省衛(wèi)生健康委? 孫萬黔? 0851-86837337
??? 電子郵箱：gzyzygc@guizhou.gov.cn
貴州省醫(yī)療保障局 貴州省衛(wèi)生健康委員會
2020年6月28日
貴州省2020年醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用
醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作方案
??? 為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，長抓不懈強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，根據(jù)《國家醫(yī)保局?國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作的通知》（醫(yī)保函〔2020〕９號）有關(guān)要求，結(jié)合我省實(shí)際，制定本工作方案。
??? 一、目標(biāo)任務(wù)
??? 通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改，醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門抽查復(fù)查、飛行檢查等措施，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作合力，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)和收費(fèi)行為，健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，提升醫(yī)保管理水平和風(fēng)險防控能力，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、合理使用。
??? 二、基本要求
??? （一）堅(jiān)持全面覆蓋。此次專項(xiàng)治理覆蓋全省范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括村衛(wèi)生室），主要涉及2018年1月1日以來，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。
??? （二）堅(jiān)持突出重點(diǎn)。針對不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其診療服務(wù)行為，突出治理重點(diǎn)。對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將藥物臨床實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算等行為;對于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無指征住院等行為。
??? （三）堅(jiān)持區(qū)別處理。在自查整改期限結(jié)束前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部整改到位并主動足額退回違法違規(guī)所得的，可依法依規(guī)從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結(jié)束后，在抽查復(fù)查或飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改不力、未按時足額退回違法違規(guī)所得或仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈模婪ㄒ酪?guī)從重處罰，并公開曝光。
??? 三、治理內(nèi)容
??? （一）不合理收費(fèi)問題。將收費(fèi)診療項(xiàng)目分解成多個項(xiàng)目收費(fèi)；將已有明確項(xiàng)目內(nèi)涵的診療項(xiàng)目重復(fù)計(jì)費(fèi)；超出規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；未批準(zhǔn)納入醫(yī)保支付的自創(chuàng)醫(yī)療服務(wù)按醫(yī)保價格項(xiàng)目收費(fèi)；各套餐項(xiàng)目之間重復(fù)收費(fèi)；高套病種（病組）結(jié)算等。
??? （二）串換項(xiàng)目(藥品)問題。將目錄外藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材串換為目錄內(nèi)收費(fèi)；將低價藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材套用高價收費(fèi)等。
??? （三）不規(guī)范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達(dá)到住院指征的患者入院治療；超醫(yī)保目錄支付限定范圍使用藥品或醫(yī)用耗材納入醫(yī)保結(jié)算的。
??? （四）虛構(gòu)服務(wù)問題。偽造、變造、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算;偽造患者信息結(jié)算；掛名住院；偽造、變造財(cái)務(wù)憑證與進(jìn)銷存票據(jù)結(jié)算等。
??? （五）其他違法違規(guī)問題。開展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算;將藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算;私自為未獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)接醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算等。
??? 四、工作安排
??? （一）制定工作方案。在7月10日以前，各市（州）醫(yī)療保障部門聯(lián)合衛(wèi)生健康部門結(jié)合本地醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作實(shí)際，認(rèn)真研究制定專項(xiàng)治理工作具體方案，并報省醫(yī)療保障局和省衛(wèi)生健康委備案。
??? （二）開展自查自糾。7月10日至8月底，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門和衛(wèi)生健康部門組織統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展自查整改工作。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對照治理內(nèi)容逐項(xiàng)自查整改，于自查整改結(jié)束前將違法違規(guī)所得足額退回，并深入剖析違法違規(guī)問題根源，明確整改措施、完成時限和責(zé)任人，將自查整改情況書面報告當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門和衛(wèi)生健康部門。
??? （三）開展抽查復(fù)查。8月底至10月底，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門和衛(wèi)生健康部門根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改情況，組織開展抽查復(fù)查工作，原則上實(shí)現(xiàn)對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門于11月6日前將專項(xiàng)治理工作總結(jié)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況匯總表（附件1、2）報省醫(yī)療保障局和省衛(wèi)生健康委。
??? （四）開展飛行檢查。11月底前，省醫(yī)療保障局和省衛(wèi)生健康委將通過飛行檢查等方式適時組織對各市州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改情況開展檢查。各地醫(yī)療保障部門和衛(wèi)生健康部門要積極配合省級飛行檢查，按要求提供有關(guān)資料。各市州醫(yī)療保障部門和衛(wèi)生健康部門要按照有關(guān)文件要求，依法依規(guī)做好后續(xù)處理工作。
??? 五、工作要求
??? （一）提高政治站位，統(tǒng)一思想認(rèn)識。各級醫(yī)療保障部門和衛(wèi)生健康部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作特別是基金監(jiān)管工作的重要批示指示精神，切實(shí)增強(qiáng)政治意識、提高政治站位，把思想和行動統(tǒng)一到黨中央、國務(wù)院以及省委、省政府的決策部署上來，按時保質(zhì)完成專項(xiàng)治理任務(wù)，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、合理使用，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
??? （二）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，精心部署實(shí)施。各級醫(yī)療保障部門和衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為特點(diǎn)以及基金監(jiān)管面臨的新形勢，制定有效可操作的工作方案，進(jìn)一步明確時間表和路線圖，創(chuàng)新工作舉措，調(diào)整工作思路，切實(shí)把專項(xiàng)治理工作抓細(xì)抓實(shí)抓出成效。
??? （三）加強(qiáng)督促指導(dǎo)，促進(jìn)規(guī)范管理。各級衛(wèi)生健康部門和醫(yī)療保障部門要共同督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化行業(yè)自律，形成機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)醫(yī)保管理的長效機(jī)制。督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險防控和責(zé)任追究等相關(guān)制度，實(shí)行醫(yī)保工作院長負(fù)責(zé)制。督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立追責(zé)機(jī)制，對于發(fā)生欺詐騙保行為的醫(yī)護(hù)人員，在晉升聘崗、評先評優(yōu)、績效考核等方面實(shí)行一票否決。督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保科室能力建設(shè)，規(guī)范藥品及耗材進(jìn)銷存管理和財(cái)務(wù)管理，主動適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作需要。督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用每年“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月，對廣大醫(yī)務(wù)工作者開展多種形式的宣傳教育。
??? （四）加強(qiáng)協(xié)同聯(lián)動，形成監(jiān)管合力。各級醫(yī)療保障部門和衛(wèi)生健康部門要緊密配合，發(fā)揮協(xié)同聯(lián)動作用，共同督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自查整改，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為，提高醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理水平。對發(fā)現(xiàn)涉及其他領(lǐng)域的違法違規(guī)問題線索，要及時主動通報移交公安、市場監(jiān)管等相關(guān)部門，積極探索建立一案多查、一案多處的工作機(jī)制，努力形成監(jiān)管合力。對于違法違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可將相關(guān)問題線索移交同級紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，按規(guī)定追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子及有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。