各市衛(wèi)生健康委、省疾病預(yù)防控制中心：
?? 為貫徹落實(shí)十九屆五中全會(huì)精神，根據(jù)《健康中國(guó)行動(dòng)》和《山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升行動(dòng)三年規(guī)劃》（魯衛(wèi)發(fā)[2020]8號(hào)）要求，為進(jìn)一步提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)效果，建立醫(yī)防融合慢性病管理服務(wù)機(jī)制，推進(jìn)縣域整合型服務(wù)體系建設(shè)，我委將在全省開(kāi)展“三高共管 六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點(diǎn)工作?，F(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容通知如下：
一、總體要求
? 以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)以基層為重點(diǎn)衛(wèi)生健康工作方針，總結(jié)和推廣青島市經(jīng)驗(yàn)，依托緊密型醫(yī)共體，建立以疾控中心為健康管理技術(shù)支撐和管理主體、以醫(yī)共體牽頭醫(yī)院為臨床診療技術(shù)支撐、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為聯(lián)系紐帶、以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)網(wǎng)底的“高血壓、高血糖、高血脂”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三高”）三級(jí)協(xié)同、醫(yī)防融合的一體化服務(wù)體系，提高“三高”患者的發(fā)現(xiàn)、治療、管理規(guī)范化水平，建立區(qū)域冠心病、腦卒中、腎病綜合征、眼底病變、周?chē)窠?jīng)病變、周?chē)懿∽兊炔l(fā)癥（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“六病”）預(yù)防、篩查、治療、康復(fù)閉環(huán)管理路徑，強(qiáng)化中西醫(yī)協(xié)同，努力實(shí)現(xiàn)“三高”和“六病”患者全過(guò)程、全周期健康管理，推進(jìn)和帶動(dòng)縣域整合型健康服務(wù)體系和分級(jí)診療格局建設(shè)。
二、工作目標(biāo)
? 2021年啟動(dòng)試點(diǎn)，到2023年底，基本建立縣域“三高共管?六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理體系，納入管理的患者治療率、控制率明顯提升，“六病”實(shí)現(xiàn)定期篩查、精準(zhǔn)治療、有效恢復(fù)和減少?gòu)?fù)發(fā)。
（一）試點(diǎn)縣（市、區(qū)）至少建設(shè)1家三高中心，三高基地和三高之家覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。全省通過(guò)技術(shù)評(píng)估的三高中心達(dá)到100家，三高基地達(dá)到1000家，三高之家達(dá)到1萬(wàn)家。
（二）形成基本成熟的一體化“三高共管 六病同防”工作規(guī)范，全省管理三高或兩高患者數(shù)量爭(zhēng)取達(dá)到100萬(wàn)人以上，血壓、血糖和血脂的總體控制率較基線(xiàn)水平提高10%以上。
（三）建立“六病”篩查-治療-康復(fù)連續(xù)服務(wù)鏈條，管理患者的“六病”發(fā)現(xiàn)率、康復(fù)率和復(fù)發(fā)率實(shí)現(xiàn)“兩升一降”。
（四）探索建立與“三高共管?六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理模式相適應(yīng)的保障、激勵(lì)和技術(shù)支撐機(jī)制。
三、任務(wù)措施
（一）構(gòu)建“三高共管”協(xié)同服務(wù)與聯(lián)合指導(dǎo)體系。試點(diǎn)地區(qū)根據(jù)轄區(qū)醫(yī)療資源情況，按照標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件1）做好“三高之家”“三高基地”和“三高中心”的規(guī)劃和設(shè)置。依托家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和工作室建設(shè)“三高之家”，承擔(dān)穩(wěn)定期患者的常規(guī)藥物治療、隨訪(fǎng)管理和高危人群干預(yù)。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)“三高基地”，承擔(dān)首診患者和病情不穩(wěn)定患者提供個(gè)性化方案制（審）定和線(xiàn)下、線(xiàn)上協(xié)診服務(wù)。依托醫(yī)共體牽頭醫(yī)院建設(shè)“三高中心”，負(fù)責(zé)難治性、復(fù)雜性“三高”患者及“六病”等并發(fā)癥的診治和院內(nèi)就診患者醫(yī)防融合服務(wù)。鼓勵(lì)市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)劃建設(shè)“三高中心”。省級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)在醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、大型三甲醫(yī)院中擇優(yōu)遴選部分機(jī)構(gòu)作為“三高臨床指導(dǎo)中心”，在各級(jí)疾控中心建設(shè)“三高公共衛(wèi)生指導(dǎo)中心”，協(xié)同承擔(dān)技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制工作。
（二）開(kāi)展“三高”精準(zhǔn)連續(xù)管理。試點(diǎn)地區(qū)要按照三高共管醫(yī)防協(xié)同分級(jí)服務(wù)清單（見(jiàn)附件2），制定本地區(qū)工作流程和工作路徑，完善簽約服務(wù)包或菜單，實(shí)施全過(guò)程、一體化、協(xié)同診療管理。優(yōu)先將享受“四不摘”健康扶貧政策和接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)2年以上的三高患者納入試點(diǎn)，逐步擴(kuò)大“三高共管”患者覆蓋范圍。“三高之家”要充分發(fā)揮家庭醫(yī)生優(yōu)勢(shì)，提高能力水平，努力提供三高醫(yī)防融合連續(xù)性服務(wù)。“三高基地”要針對(duì)患者分級(jí)和需要制定個(gè)性化管理方案，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，從整體出發(fā)優(yōu)化用藥，做好并發(fā)癥篩查及其他合并疾病監(jiān)測(cè)。“三高中心”要加強(qiáng)專(zhuān)全結(jié)合、多學(xué)科聯(lián)合服務(wù)模式探索，推動(dòng)專(zhuān)科能力和科研能力提升。
（三）圍繞“六病”強(qiáng)化專(zhuān)科能力建設(shè)。強(qiáng)化縣級(jí)綜合醫(yī)院胸痛、卒中中心建設(shè)，以現(xiàn)有急救網(wǎng)絡(luò)為依托，構(gòu)建卒中、胸痛急診救治網(wǎng)絡(luò)。以牽頭醫(yī)院相關(guān)科室為龍頭，通過(guò)聯(lián)合門(mén)診、專(zhuān)科聯(lián)盟等形式，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科、糖尿病足診治專(zhuān)科、糖網(wǎng)病篩查、血液（腹膜）透析等特色科室建設(shè)，加強(qiáng)眼底檢查設(shè)備、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)儀、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀等配備，將眼底檢查、心電和血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等納入遠(yuǎn)程服務(wù)范圍，建立起區(qū)域內(nèi)“六病”篩查與防治服務(wù)協(xié)作網(wǎng)。鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、大型三甲綜合醫(yī)院牽頭成立“六病”診療聯(lián)盟，提高診療同質(zhì)化水平。
（四）加強(qiáng)機(jī)會(huì)性篩查和行為管理。結(jié)合“一評(píng)二控三減四健”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，指導(dǎo)“三高”高危人群和患者實(shí)施生活方式干預(yù)。充分發(fā)揮中醫(yī)藥治未病優(yōu)勢(shì)。完善自我管理和遠(yuǎn)程管理技術(shù)，依托互聯(lián)網(wǎng)或物聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展膳食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等行為監(jiān)測(cè)和管理，創(chuàng)新自我管理小組形式，推進(jìn)體醫(yī)融合，提高患者依從性和健康管理水平。積極推進(jìn)機(jī)關(guān)企事業(yè)單位、藥店、車(chē)站等場(chǎng)所健康加油站和基層機(jī)構(gòu)健康驛站建設(shè)，普及血壓、血糖自助和遠(yuǎn)程檢測(cè)，加快實(shí)現(xiàn)電子健康檔案的自我管理和更新。
（五）完善藥品保障和補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制。按照國(guó)家和我省高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制有關(guān)文件要求，將符合條件的患者納入“兩病”門(mén)診用藥保障范圍。探索按人頭總額預(yù)付、提高基層門(mén)診統(tǒng)籌資金額度和報(bào)銷(xiāo)比例等醫(yī)保激勵(lì)措施，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)“三高共管”患者健康教育和隨訪(fǎng)管理補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，大力開(kāi)展個(gè)性化簽約服務(wù)，并將患者健康行為形成率、規(guī)范服藥率、控制率等指標(biāo)納入評(píng)價(jià)指標(biāo)。
（六）統(tǒng)籌推進(jìn)區(qū)域信息化建設(shè)。加強(qiáng)區(qū)域健康信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)基層和牽頭醫(yī)院、醫(yī)療和公衛(wèi)服務(wù)、專(zhuān)業(yè)服務(wù)和自我管理等信息共享，規(guī)范“三高共管”數(shù)據(jù)的采集和匯總（參考流程和模板見(jiàn)附件3、4），支持便捷開(kāi)展在線(xiàn)協(xié)診、簽約、隨訪(fǎng)、遠(yuǎn)程會(huì)診和疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)要全部實(shí)現(xiàn)智慧采集。鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)或利用智能輔助系統(tǒng)提高診療、協(xié)診和質(zhì)控水平，通過(guò)打卡積分等方式，提升患者管理水平和積極性。
（七）定期開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)估。建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，綜合利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)、電子病歷、高血壓協(xié)管系統(tǒng)和心腦血管事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)，對(duì)患者管理和醫(yī)防融合效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)估試點(diǎn)成效，調(diào)整完善工作策略。
四、實(shí)施步驟
（一）試點(diǎn)申報(bào)。緊密型醫(yī)共體試點(diǎn)縣（市）全部啟動(dòng)試點(diǎn)工作，鼓勵(lì)其他縣（市、區(qū)）參與，鼓勵(lì)以市為單位啟動(dòng)試點(diǎn)。各市于3月底前以市為單位向我委提交試點(diǎn)申請(qǐng)。
（二）試點(diǎn)實(shí)施。試點(diǎn)地區(qū)建立工作體系和機(jī)制，開(kāi)展摸底調(diào)查，出臺(tái)工作方案，2021年7月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。
（三）總結(jié)推廣。在監(jiān)測(cè)評(píng)估和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，2022年進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)地區(qū)，2023年在全省普遍開(kāi)展。
五、組織保障
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)要高度重視，將其作為實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升行動(dòng)、做實(shí)緊密型醫(yī)共體、鞏固提升健康扶貧成果和推進(jìn)整合型服務(wù)體系建設(shè)的著力點(diǎn)，積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)，強(qiáng)化轄區(qū)醫(yī)療資源統(tǒng)籌和信息化建設(shè)，加強(qiáng)與慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)、高血壓達(dá)標(biāo)行動(dòng)、“三減控三高”項(xiàng)目和心血管疾病、腦卒中等篩查項(xiàng)目的結(jié)合，為試點(diǎn)提供組織和政策保障。
（二）加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)。我委在省疾病預(yù)防控制中心成立“三高共管 六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理辦公室，并成立省級(jí)專(zhuān)家組，制定摸底調(diào)查方案和監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系（另行印發(fā)），組織線(xiàn)上、線(xiàn)下培訓(xùn)和專(zhuān)項(xiàng)研究，逐步形成科學(xué)、適宜、一體化的防治規(guī)范。各市也要建立相應(yīng)機(jī)制，動(dòng)員和發(fā)揮好各類(lèi)機(jī)構(gòu)、各方面專(zhuān)家的作用。
（三）加強(qiáng)督導(dǎo)和總結(jié)推廣。各級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)要定期調(diào)度試點(diǎn)地區(qū)工作進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、總結(jié)、宣傳、推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法，推動(dòng)試點(diǎn)工作順利實(shí)施。
?? 聯(lián)系人：省衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康處 王南南 張琳
??? 0531-67876315 67876134
??? 省疾病預(yù)防控制中心健康管理所?張高輝
??? 0531-82677411
?
?山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)
?2021年3月17日