??? 為加快完善異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，優(yōu)化門診異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)，減輕參保群眾“跑腿墊資”負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提升人民群眾的幸福感和獲得感，擬在全省全面開展省內(nèi)跨市就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作，為此，我局起草了《關(guān)于全面開展省內(nèi)跨市就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知（征求意見稿）》，本著公平、公正、公開的原則，現(xiàn)公開征求社會(huì)意見，任何單位和個(gè)人若有修改意見，可在期限內(nèi)以書面形式向我局提出（同時(shí)將電子版發(fā)送至郵箱）。意見應(yīng)當(dāng)簽署真實(shí)姓名或加蓋單位公章，并注明聯(lián)系方式。
征求意見時(shí)間：2020年11月9日至11月17日。
聯(lián)系方式：020-83260314（傳真）
聯(lián)系地址：廣州市東風(fēng)中路350號(hào)瑞興大廈301。
電子郵箱：ybj_sybzx@gd.gov.cn
郵政編碼：510630
廣東省醫(yī)療保障局
2020年11月9日
附件
關(guān)于全面開展省內(nèi)跨市就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用
直接結(jié)算工作的通知
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各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局、財(cái)政局：
為深入貫徹落實(shí)黨的十九屆四中全會(huì)和《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）精神，加快完善異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算制度，優(yōu)化門診異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)，減輕參保群眾“跑腿墊資”負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就開展省內(nèi)跨市就醫(yī)門診（含普通門診、門診特定病種，下同）醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作通知如下：
一、總體要求
?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心，深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的決策部署，大力推進(jìn)省內(nèi)跨市就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，為參保群眾提供更加高效便捷的省內(nèi)跨市就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)，減輕參保群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提升人民群眾的幸福感和獲得感。
（二）目標(biāo)任務(wù)
2021年1月1日，韶關(guān)、汕尾、中山等3市啟動(dòng)省內(nèi)跨市就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作；其他地市在廣東省醫(yī)療保障信息平臺(tái)上線后1個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，2021年7月1日前，全省全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，并同步推進(jìn)門診醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。
二、基本原則
?。ㄒ唬┮?guī)范便捷。堅(jiān)持為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)，參保人員只需支付按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的門診醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用經(jīng)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核后，從參保地醫(yī)保基金中按規(guī)定支付。
（二）全面推進(jìn)。堅(jiān)持信息系統(tǒng)先行，普通門診和門診特定病種同時(shí)啟動(dòng)的原則，結(jié)合各市上線廣東省醫(yī)療保障信息平臺(tái)的情況，全面推進(jìn)普通門診和門診特定病種的醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作。
?。ㄈ┙y(tǒng)一管理。堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)政策、流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項(xiàng)管理服務(wù)范圍。
三、規(guī)范跨市門診就醫(yī)
?。ㄒ唬┮?guī)范備案管理。已辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)跨市異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算備案人員同步開通基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付門診醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算服務(wù)，無(wú)需另外備案。急診可先就診，后補(bǔ)辦備案手續(xù)。參保地應(yīng)提供線上自助開通異地就醫(yī)備案服務(wù)。參保人在備案的就醫(yī)地選擇開通跨市異地就醫(yī)門診直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
?。ǘ┮?guī)范定點(diǎn)管理。異地就醫(yī)備案人員省內(nèi)跨市門診就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定按參保地規(guī)定執(zhí)行。參保人員異地門診就醫(yī)時(shí)，因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常等客觀原因未能直接結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)其要求及時(shí)辦理補(bǔ)記賬手續(xù)；參保人員未到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)記賬手續(xù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時(shí)上傳參保人員醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)和病歷等資料。
?。ㄈ┮?guī)范待遇政策。省內(nèi)跨市就醫(yī)直接結(jié)算原則上執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金門診醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診特定病種范圍等報(bào)銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，原則上醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例不降低。異地就醫(yī)備案人員省內(nèi)跨市就醫(yī)門診的待遇標(biāo)準(zhǔn)由各市結(jié)合本地實(shí)際自行確定。
?。ㄋ模┮?guī)范結(jié)算流程。跨市門診就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將明細(xì)清單等電子信息傳送至就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)省平臺(tái)傳送至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照參保地政策規(guī)定計(jì)算出參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)返回的結(jié)果進(jìn)行結(jié)算。
（五）規(guī)范就醫(yī)管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核、個(gè)人賬戶支付管理和稽核等方面提供與本地參保人相同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)和管理，并在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。就醫(yī)地要加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐行為，及時(shí)將異地就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報(bào)至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
(六)規(guī)范基金管理。省內(nèi)跨市門診直接結(jié)算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱?shí)行先預(yù)付后清算。實(shí)行省內(nèi)跨市門診就醫(yī)費(fèi)用預(yù)付制度，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各市省內(nèi)異地就醫(yī)資金使用情況確定參保地預(yù)付金額，參保地每年按規(guī)定預(yù)付相應(yīng)金額給省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，用于支付參保地省內(nèi)跨市就醫(yī)人員門診醫(yī)療費(fèi)用。省內(nèi)預(yù)付及清算資金由省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分賬核算，用于劃撥和存儲(chǔ)。省內(nèi)跨市門診直接結(jié)算預(yù)付金和清算資金管理參照省內(nèi)跨市住院就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算管理流程。
四、工作要求
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)療保障部門要高度重視、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、精心組織、協(xié)調(diào)推進(jìn)。各市財(cái)政部門要會(huì)同醫(yī)保部門按規(guī)定及時(shí)劃撥跨市異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符；遇有緊急調(diào)增情況要快速響應(yīng)，按規(guī)定及時(shí)撥款。
?。ǘ┘皶r(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。各市醫(yī)保局要及時(shí)掌握和跟蹤跨市異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作開展情況，針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)完善相關(guān)政策措施，省內(nèi)跨市就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作開展第一年按季度將開展情況報(bào)告報(bào)送省醫(yī)療保障局。
?。ㄈ┳龊眯麄饕龑?dǎo)。加強(qiáng)跨市門診就醫(yī)直接結(jié)算政策宣傳，保持宣傳頻次，定期開展集中宣傳活動(dòng)，制作形式多樣、群眾可及易懂、喜聞樂(lè)見的宣傳資料，通過(guò)電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等媒介宣傳解讀政策流程，提高政策流程的知曉度，引導(dǎo)參保群眾有序就醫(yī)。