各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局、財政局，雄安新區(qū)管委會公共服務局，省直三行業(yè)醫(yī)療保障管理部門，省本級醫(yī)療保障經辦機構：
按照國家醫(yī)保局、財政部《關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號），國家醫(yī)保局、?財政部《關于加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號）等文件要求，我省持續(xù)推進門診費用異地就醫(yī)直接結算試點工作，完善規(guī)范門診費用異地就醫(yī)直接結算工作流程，保障參保人員異地就醫(yī)權益，現(xiàn)將《河北省基本醫(yī)療保險門診費用異地就醫(yī)直接結算經辦實施細則》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
河北省醫(yī)療保障局 ????????河北省財政廳
2021年6月30日
（此件主動公開）
附件：
河北省基本醫(yī)療保險門診費用
異地就醫(yī)直接結算經辦實施細則
第一章? ? 總??則
第一條?為做好我省基本醫(yī)療保險跨省和省內門診費用異地就醫(yī)直接結算管理工作，為參保群眾提供更加便捷高效的門診費用異地就醫(yī)直接結算服務，按照國家醫(yī)保局、財政部《關于推進門診費用直接結算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號），國家醫(yī)保局、財政部《關于加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號）等文件要求，進一步規(guī)范門診費用異地就醫(yī)直接結算流程，制定本細則。
第二條??門診費用異地就醫(yī)直接結算堅持先省內后跨省，先普通門診（包含個人賬戶和門診統(tǒng)籌）后門診慢性病、特殊病的原則。本細則所稱參保人員是指參加河北省基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民。門診費用異地就醫(yī)直接結算是指參保人員在參保地外已開通門診異地就醫(yī)直接結算的醫(yī)保定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)直接結算的行為。鼓勵有條件的統(tǒng)籌區(qū)將參保人在異地就醫(yī)定點藥店購藥的費用納入異地就醫(yī)直接結算范圍。
第三條??本細則適用于參保人員門診費用異地就醫(yī)直接結算經辦管理服務工作。
第四條?門診費用異地就醫(yī)直接結算人員的醫(yī)療費用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及其標準（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和標準）；醫(yī)?；鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額及其他特殊政策規(guī)定等，執(zhí)行參保地政策。
第五條??門診費用異地就醫(yī)直接結算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。國家醫(yī)療保障經辦機構負責統(tǒng)一組織、指導協(xié)調省際間異地就醫(yī)管理服務工作。省級醫(yī)保經辦機構負責全省門診費用異地就醫(yī)直接結算的組織指導和清算工作，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構負責本統(tǒng)籌區(qū)內門診費用異地就醫(yī)直接結算的經辦管理服務和結算工作。
第六條?各統(tǒng)籌區(qū)財政部門要會同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時劃撥門診費用異地就醫(yī)預付金和清算資金，加強與醫(yī)保經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。
第七條?各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構依據(jù)方便就醫(yī)、分步納入的原則，負責做好本統(tǒng)籌區(qū)內門診費用異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構新增、變更、暫停、解除等事項的管理工作。
第八條??醫(yī)保電子憑證或社會保障卡實體卡（簡稱社?？ǎ┦菂⒈Ｈ藛T異地就醫(yī)身份識別和直接結算的憑證。
第二章? ??就醫(yī)管理與結算
第九條?門診費用異地就醫(yī)直接結算無需備案，可直接在就醫(yī)省或地市選擇開通異地就醫(yī)門診定點醫(yī)療機構就診。已辦理基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算的備案人員同步開通門診費用直結算。
第十條??異地就醫(yī)參保人員應在就醫(yī)地已開通門診費用異地就醫(yī)直接結算的定點醫(yī)療機構憑醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡就醫(yī)、購藥，遵守就醫(yī)地定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥流程和服務規(guī)范；若選擇非異地就醫(yī)門診定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的門診費用，由本人全額結算后，按參保地政策規(guī)定執(zhí)行。
第十一條??就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構應要求定點醫(yī)療機構對異地就醫(yī)患者進行身份識別，確認相關信息，為異地參?；颊咛峁┡c本地醫(yī)保患者一樣的診療和結算服務，實時上傳就診和結算信息。就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構負責門診費用具體審核。
第十二條??門診異地就醫(yī)費用結算是指就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構按協(xié)議或有關規(guī)定向定點醫(yī)療機構支付費用的行為。
第十三條??參保人員門診費用異地就醫(yī)直接結算時，就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經國家、省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，按照參保地政策規(guī)定計算出由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構。
第十四條??參保人員門診費用異地就醫(yī)直接結算時,根據(jù)定點醫(yī)療機構提供的票據(jù)，結清應由個人承擔的費用，屬于醫(yī)保基金支付的費用，由就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構按協(xié)議支付。
第十五條??門診費用對賬是指就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構就異地就醫(yī)門診費用確認醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為。國家及省異地就醫(yī)管理系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)和國家、省異地就醫(yī)管理系統(tǒng)的對賬，做到數(shù)據(jù)相符。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，醫(yī)保經辦機構應及時查明原因，必要時提請上級醫(yī)保經辦機構協(xié)調處理。
第十六條??門診異地就醫(yī)費用對賬流程參照《河北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院直接結算經辦規(guī)程》執(zhí)行。
第十七條?就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構負責結算在本轄區(qū)發(fā)生的門診異地就醫(yī)醫(yī)療費用。定點醫(yī)療機構為多統(tǒng)籌區(qū)定點的，原則上由就醫(yī)地高一級醫(yī)保經辦機構負責結算。
第三章? ? 門診費用清算
第十八條??門診費用跨省異地就醫(yī)直接結算醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A付后清算，門診費用跨省異地就醫(yī)預付金并入跨省異地住院費用預付金統(tǒng)一測算及管理。預付金原則上來源于參保地醫(yī)療保險基金。
第十九條??門診異地就醫(yī)費用清算是指省級醫(yī)保經辦機構之間、省級醫(yī)保經辦機構與轄區(qū)內醫(yī)保經辦機構之間確認有關異地就醫(yī)門診費用直接結算的應收或應付額，據(jù)實劃撥的過程。
第二十條?門診異地就醫(yī)直接結算費用清算的時限、規(guī)則及流程并入異地住院費用清算統(tǒng)一管理。因費用審核發(fā)生的爭議及糾紛，按相關規(guī)定妥善處理。
第二十一條??國家醫(yī)療保障經辦機構于每月21日前，根據(jù)就醫(yī)地經辦機構與定點醫(yī)療機構對賬確認后的門診費用，生成《河北省跨省異地就醫(yī)應付醫(yī)療費用清算明細表》、《河北省跨省異地就醫(yī)應收醫(yī)療費用清算明細表》、《河北省跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金支付明細分類表（門診）》（附件1）、《河北省跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷毞诸惐恚ㄩT診）》（附件2）、《河北省跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件3）和《河北省跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐恚ㄩT診）》（附件4），各省級醫(yī)保經辦機構可通過國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)查詢本省內各統(tǒng)籌區(qū)的上述清算信息，于每月25日前確認上述內容。
第四章?稽核與監(jiān)管
第二十二條?門診費用異地就醫(yī)醫(yī)療服務實行就醫(yī)地管理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構將門診費用異地就醫(yī)直接結算納入定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人權益。
第二十三條?各統(tǒng)籌區(qū)作為就醫(yī)地，醫(yī)保經辦機構應建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按相關規(guī)定處理，并逐級上報。
第二十四條?就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)參保人員存在嚴重違規(guī)行為的，應暫停其醫(yī)保結算并及時報上級醫(yī)保經辦機構協(xié)調處理。
第二十五條?就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構應加強異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，通過重點抽查、專項檢查、智能監(jiān)控等手段，加強日?；?。對發(fā)生的醫(yī)保違規(guī)行為，按照就醫(yī)地醫(yī)保相關政策和協(xié)議規(guī)定作出處理。
第二十六條?省級醫(yī)保經辦機構適時組織異地就醫(yī)直接結算聯(lián)審互查工作。對各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構責任落實情況進行考評，協(xié)調處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。
第二十七條?就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)療機構違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結算費用。對定點醫(yī)療機構違反服務協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構按規(guī)定處理。
第五章? ? ?附? 則
第二十八條??省級醫(yī)保經辦機構對門診費用異地就醫(yī)直接結算基金財務管理執(zhí)行相關會計制度規(guī)定，參照《河北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院直接結算經辦規(guī)程》進行核算。
第二十九條?各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構參照《河北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院直接結算經辦規(guī)程》，加強門診費用異地就醫(yī)直接結算業(yè)務協(xié)同管理，嚴厲打擊欺詐騙保行為，及時將異地就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報至參保地醫(yī)保經辦機構。
第三十條??各統(tǒng)籌區(qū)要做好門診費用異地就醫(yī)直接結算相關的各環(huán)節(jié)系統(tǒng)改造工作。
第三十一條??異地就醫(yī)業(yè)務檔案由參保地醫(yī)保經辦機構和就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構按其辦理的業(yè)務分別保管。
第三十二條?對開通異地就醫(yī)直接結算的定點零售藥店管理工作參照本細則執(zhí)行。
第三十三條??有條件的統(tǒng)籌區(qū)可在普通門診費用異地就醫(yī)直接結算的基礎上，實現(xiàn)包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5個群眾需求大、各地普遍開展的門診慢性病、特殊病的異地就醫(yī)直接結算，后期逐步擴大門診慢性病、特殊病病種范圍。門診慢特病病種執(zhí)行國家醫(yī)療保障局下發(fā)的統(tǒng)一病種名稱和編碼。
第三十四條??本細則由河北省醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十五條??本細則自印發(fā)之日起實施。