各縣（市）、通州區(qū)醫(yī)療保障局，各有關單位：
根據(jù)《國務院關于加快現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2014〕29號）、《省政府關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的實施意見》（蘇政發(fā)〔2014〕124號）、《南通市職工醫(yī)療保險辦法》（通政規(guī)〔2015〕4號）和《南通基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》（通政辦發(fā)〔2019〕101號），為進一步完善、統(tǒng)一全市醫(yī)療保險多層次保障體系，合理利用個人賬戶結余資金，發(fā)揮資金效率，提升參保職工醫(yī)療保障水平，現(xiàn)就統(tǒng)一全市商業(yè)保險機構承辦職工醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險有關事項通知如下：
一、統(tǒng)一保險機構受理
全市承辦職工醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險的保險機構，按條件由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一受理。
（一）保險機構申請承辦本市職工醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險，須具備以下條件：
1. 具有獨立法人資格的人身保險公司或由法人機構直接授權的人身保險分支機構；或具備健康保險經(jīng)營資質(zhì)，具有獨立法人資格的財產(chǎn)保險公司或由法人機構直接授權的財產(chǎn)保險分支機構。
2. 在南通市設有南通分（支）公司，有固定的辦公地點和經(jīng)營場所；或在南通市雖未設有南通分（支）公司，但在南通市區(qū)有固定的辦公地點和經(jīng)營場所的省級公司。
3. 配備專職服務管理力量。
符合上述條件，自愿提供業(yè)務網(wǎng)絡、人員管理等經(jīng)辦工作經(jīng)費，且能提供商業(yè)醫(yī)療保險（健康保險）產(chǎn)品的保險機構，可以向市級醫(yī)保經(jīng)辦機構申請成為南通市職工醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險定點保險機構。
（二）申請應按要求提供以下材料：
1.南通市醫(yī)療保險定點保險機構申請表；
2.營業(yè)執(zhí)照副本；
3.經(jīng)營保險業(yè)務許可證；
4.南通市設有南通分（支）公司及有固定的辦公地點和經(jīng)營場所證明。
二、統(tǒng)一保險產(chǎn)品備案
定點保險機構應結合自身業(yè)務特點，向市級醫(yī)保經(jīng)辦機構遞交備案保險產(chǎn)品。備案保險產(chǎn)品應具備“商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險互為補充、保險產(chǎn)品體現(xiàn)集團優(yōu)惠和保本微利向職工傾斜”優(yōu)勢，且經(jīng)保險行業(yè)主管部門備案的、有效的團體健康保險產(chǎn)品。每家定點保險機構申報備案的保險產(chǎn)品不超過2個。定點保險機構所備案保險產(chǎn)品應保持穩(wěn)定，一般在2年內(nèi)不得申請變更。
符合條件的保險公司可在申請定點保險機構的同時，向市級醫(yī)保經(jīng)辦機構遞交備案商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，備案內(nèi)容包括投保條件、被保險人范圍、保費、保障范圍、保險責任、保險期限、責任免除、理賠服務等。申報產(chǎn)品經(jīng)市醫(yī)療保障局備案后統(tǒng)一向社會公布。
本通知實施前，已在市醫(yī)保部門備案的保險產(chǎn)品繼續(xù)有效，具體目錄見附件。市級統(tǒng)籌前各地自行備案的保險產(chǎn)品經(jīng)市醫(yī)療保障局備案后可一并納入。
三、統(tǒng)一協(xié)議文本，分級屬地管理
市級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責制訂定點保險機構承辦職工醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險合作協(xié)議文本。
取得南通市職工醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險承辦資質(zhì)的定點保險機構，可向各地醫(yī)保經(jīng)辦機構提出協(xié)議簽訂申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構按照統(tǒng)一的協(xié)議文本，與定點保險機構簽訂協(xié)議后，定點保險機構應按要求安裝醫(yī)療保險相關信息系統(tǒng)。
四、統(tǒng)一購買條件和標準
參保職工使用醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶資金購買商業(yè)醫(yī)療保險，應符合以下規(guī)定：
（一）個人醫(yī)療賬戶有歷年結余資金的；
（二）符合保險產(chǎn)品購買條件。
符合上述條件的參保職工，可根據(jù)本人意愿，自愿以本人或其直系親屬（父母、配偶、子女）作為被保險人，向定點保險機構投保，購買經(jīng)備案的保險產(chǎn)品。每年使用的個人醫(yī)療賬戶歷年結余資金不超過年初（1月1日）歷年結余資金的70%。被保險人為參保職工直系親屬的，其應為南通市范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險參保人員。
五、統(tǒng)一規(guī)范保險業(yè)務開展
定點保險機構應在與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議，履行相應義務后，按“自主開展、有序競爭”的原則開展職工醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶資金購買備案商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務。在業(yè)務開展過程中，應遵循職工自愿原則，提高規(guī)范服務水平，準確宣傳保險產(chǎn)品和職工基本醫(yī)療保險政策，不得為自身業(yè)務拓展夸大保障責任、惡意詆毀同業(yè)。
出售保險產(chǎn)品時，應遵循保險行業(yè)規(guī)范，規(guī)范保險銷售行為，與有購買意愿的參保職工充分溝通、及時銜接，充分保障職工合法權益，切實按保險合同做好投保、理賠等服務。
六、統(tǒng)一購買和結算流程
參保職工使用其醫(yī)保個人醫(yī)療賬戶資金向定點保險機構購買經(jīng)備案的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，其個人賬戶資金符合規(guī)定的，從個人醫(yī)療賬戶資金中支付，個人賬戶余額不足的，可用現(xiàn)金支付，由定點保險機構扣繳。目前，參保職工購買經(jīng)備案的商業(yè)保險產(chǎn)品有兩種方式：
（一）線上購買
參保人員有購買意愿，確定投保備案產(chǎn)品后，由定點保險機構在醫(yī)保授權終端錄入并生成投保人備案保險產(chǎn)品購買訂單信息；參保職工登錄“南通醫(yī)?！盇PP，進入“賬戶購買商險”查看商業(yè)保險訂單信息，點擊“去支付”“醫(yī)保支付”按鈕并輸入本人電子醫(yī)保卡支付密碼確認支付，顯示“支付成功”后，個人醫(yī)療賬戶扣劃成功；扣劃資金到賬后，保險公司在約定時間內(nèi)送達保單。
（二）線下購買
參保人員與定點保險機構簽訂《南通市區(qū)職工個人醫(yī)療賬戶購買商業(yè)醫(yī)療保險事項委托書》并提供本人身份證或社會保障卡復印件，委托醫(yī)保經(jīng)辦機構扣劃個人醫(yī)療賬戶資金，購買商業(yè)保險備案產(chǎn)品。醫(yī)保經(jīng)辦機構一般在月末按委托申請扣劃個人賬戶。賬戶資金扣劃完畢到賬后，由定點保險機構負責將《南通市區(qū)職工個人醫(yī)療賬戶購買備案商業(yè)保險扣劃憑證》個人留存聯(lián)和保單送達參保人員。
各級醫(yī)保經(jīng)辦機構按月與當?shù)囟c保險機構結算上月參保職工購買商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品個人醫(yī)療賬戶支付的資金。
逐步探索醫(yī)保APP與定點保險機構線上銷售系統(tǒng)、醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點保險機構理賠服務系統(tǒng)的互聯(lián)互通，逐步取消線下購買方式，實現(xiàn)參保人員線上直接購買保險產(chǎn)品，直接享受理賠服務。
七、統(tǒng)一監(jiān)督管理和考核
醫(yī)保經(jīng)辦機構要加強對定點保險機構協(xié)議執(zhí)行情況日常監(jiān)督管理，按照統(tǒng)一的考核辦法做好年度考核，公開考核結果；縣級經(jīng)辦機構要將考核結果報市級經(jīng)辦機構，市級經(jīng)辦機構要在市級考核中充分運用縣級考核結果。對定點保險機構有提供虛假申報材料、不規(guī)范開展業(yè)務、違規(guī)使用醫(yī)?；鸬惹闆r的，視情節(jié)輕重，分別采取約談、責令糾正、追回違規(guī)資金、市內(nèi)社商合作禁入等處理措施。
本通知從2020年6月1日起施行。市區(qū)及各地原有規(guī)定與本通知不符的，以本通知為準。
南通市醫(yī)療保障局
2020年5月14日