第一章 ?總 則?
第一條 為鼓勵(lì)社會(huì)公眾積極舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為，切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室、財(cái)政部辦公廳《關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕22號(hào)）和甘肅省醫(yī)療保障局、甘肅省財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)〈甘肅省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法（暫行）〉的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕35號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 公民、法人或其他社會(huì)組織（以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人），對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本細(xì)則。
舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，或者依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定負(fù)有法定監(jiān)督、發(fā)現(xiàn)、報(bào)告違法行為義務(wù)的人員進(jìn)行舉報(bào)的，不適用本細(xì)則。
醫(yī)療保障部門可以聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。
第三條 本細(xì)則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大病保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等專項(xiàng)基金。
第四條 市醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，納入本級(jí)政府預(yù)算。
第五條 市醫(yī)療保障部門具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)舉報(bào)案件的查處、獎(jiǎng)勵(lì)決定告知、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)審定和獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放等工作。
第二章 獎(jiǎng)勵(lì)原則?
?第六條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施應(yīng)遵循以下原則：
（一）舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)原則上限于實(shí)名舉報(bào)，匿名舉報(bào)人有舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)訴求的，且不屬于本辦法第二條規(guī)定的情形，并提供能夠辨別其舉報(bào)身份的信息和有效聯(lián)系方式。
（二）同一案件由兩個(gè)及以上舉報(bào)人分別以同一線索舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)第一時(shí)間舉報(bào)人。
（三）兩人及以上聯(lián)名舉報(bào)同一案件的，按同一案件一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。
（四）對(duì)同一舉報(bào)人的同一舉報(bào)事項(xiàng)，不重復(fù)獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)同一舉報(bào)人提起的兩個(gè)或者兩個(gè)以上有包含關(guān)系的舉報(bào)事項(xiàng)，相同內(nèi)容部分不重復(fù)獎(jiǎng)勵(lì)。
（五）最終認(rèn)定的違法事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)部分一致的，只計(jì)算相一致部分的獎(jiǎng)勵(lì)金額。
第七條 舉報(bào)具有下列情形之一的，不予受理。對(duì)于不屬于受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見(jiàn)，并說(shuō)明原因：
（一）不屬于醫(yī)療保障部門職責(zé)范圍的；
（二）醫(yī)療保障部門、其他行政部門已經(jīng)受理或者處理，舉報(bào)人在無(wú)新線索的情況下就同一事項(xiàng)重復(fù)舉報(bào)的；
（三）應(yīng)當(dāng)通過(guò)訴訟、仲裁、行政復(fù)議、信訪等法定途徑解決或者已經(jīng)進(jìn)入上述程序的；
（四）涉嫌違法行為已經(jīng)超過(guò)法定行政處罰時(shí)效的；
（五）其他依法不應(yīng)當(dāng)受理的情形。
舉報(bào)中同時(shí)含有應(yīng)當(dāng)受理和不應(yīng)當(dāng)受理的內(nèi)容，對(duì)不應(yīng)當(dāng)受理的內(nèi)容不予受理。
第三章 獎(jiǎng)勵(lì)條件?
第八條 舉報(bào)下列欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的，應(yīng)當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)：
（一）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
4.為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為：
1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為：
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；
3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。
（五）其他經(jīng)醫(yī)療保障部門認(rèn)定需要予以獎(jiǎng)勵(lì)的欺詐騙保舉報(bào)行為。
第九條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合下列條件：
（一）所舉報(bào)的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為發(fā)生在本市行政區(qū)域內(nèi)的；
（二）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違規(guī)違法事實(shí)或者違法犯罪線索的；
（三）舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或者因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失的；
（四）舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握和媒體公開(kāi)披露的；
（五）舉報(bào)情況經(jīng)醫(yī)療保障部門立案調(diào)查，查證屬實(shí)并作出行政處罰決定或者依法移送司法機(jī)關(guān)的；
（六）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的。
第十條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。
第四章 獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)?
第十一條 醫(yī)療保障部門依據(jù)舉報(bào)所屬類別和查實(shí)涉案金額等因素綜合計(jì)算確定獎(jiǎng)勵(lì)金額，但每起案件的獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過(guò)10萬(wàn)元。
第十二條??對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報(bào)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)療保障部門工作人員及其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為分類確定獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。
(一)舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實(shí)，按照不超過(guò)查實(shí)欺詐騙保金額的3%獎(jiǎng)勵(lì)。
(二)舉報(bào)定點(diǎn)零售藥店及其工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實(shí)，按照不超過(guò)查實(shí)欺詐騙保金額的3%獎(jiǎng)勵(lì)。
(三)舉報(bào)參保人員欺詐騙保行為并且查證屬實(shí)，按照不超過(guò)查實(shí)欺詐騙保金額的5%獎(jiǎng)勵(lì)。
(四)舉報(bào)醫(yī)療保障部門工作人員欺詐騙保行為并且查證屬實(shí)，按照不超過(guò)查實(shí)欺詐騙保金額的5%獎(jiǎng)勵(lì)。
(五)欺詐騙保行為不涉及相關(guān)金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，可視舉報(bào)等級(jí)、違法違規(guī)情節(jié)、危害程度等因素給予200元至500元的獎(jiǎng)勵(lì)。
第十三條 有下列情形之一的，不得獎(jiǎng)勵(lì)：
（一）舉報(bào)人的身份無(wú)法核實(shí)的；
（二）舉報(bào)事實(shí)不清，違法行為不實(shí)的或者提供的線索與查處的違法行為無(wú)關(guān)的；
（三）提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先已被醫(yī)療保障部門掌握的或者舉報(bào)的違法行為已被立案審查的；
（四）舉報(bào)的違法行為正在限期整改期限內(nèi)的；
（五）舉報(bào)的違法行為已在新聞媒體上公布的；
（六）舉報(bào)人存在妨礙正常信訪秩序、公共秩序及損害國(guó)家、社會(huì)、集體利益和其他社會(huì)公民合法權(quán)益等情節(jié)的；
（七）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員；
（八）舉報(bào)人為公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、民政等與醫(yī)療保障監(jiān)督管理密切相關(guān)的行政部門及其工作人員；?
（九）其他不符合法律法規(guī)及本實(shí)施細(xì)則有關(guān)規(guī)定的情形。
第五章 獎(jiǎng)勵(lì)程序?
第十四條 對(duì)舉報(bào)人的獎(jiǎng)勵(lì)按照以下程序辦理：
（一）市醫(yī)療保障部門收到舉報(bào)后，對(duì)舉報(bào)事實(shí)、涉案金額和獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)予以認(rèn)定，提出獎(jiǎng)勵(lì)意見(jiàn)和具體金額，應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)完成對(duì)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)意見(jiàn)和具體金額的審核，并通知舉報(bào)人領(lǐng)取獎(jiǎng)金。
（二）舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起20個(gè)工作日內(nèi)，攜帶本人有效身份證明到指定地點(diǎn)辦理領(lǐng)取獎(jiǎng)金的相關(guān)手續(xù)；委托他人代領(lǐng)的，應(yīng)當(dāng)提供授權(quán)委托書(shū)、委托人和受委托人的身份證或其他有效證件。
舉報(bào)人無(wú)正當(dāng)理由，逾期未申領(lǐng)的，視為自動(dòng)放棄。
第十五條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，原則上采用非現(xiàn)金方式發(fā)放。舉報(bào)人辦理確認(rèn)手續(xù)后，市醫(yī)療保障部門將獎(jiǎng)勵(lì)資金支付到舉報(bào)人指定賬戶。
醫(yī)療保障部門支付舉報(bào)獎(jiǎng)金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，確認(rèn)舉報(bào)人的身份，防止騙取冒領(lǐng)。
第六章 監(jiān)督管理
?
第十六條 市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)建立健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)檔案，包括舉報(bào)受理、立案和查處情況，獎(jiǎng)勵(lì)審批情況，獎(jiǎng)勵(lì)通知，獎(jiǎng)勵(lì)領(lǐng)取記錄、資金發(fā)放憑證等，并做好匯總統(tǒng)計(jì)工作。
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)檔案未經(jīng)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)不得查閱。
第十七條 舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
第十八條 市醫(yī)療保障部門及其及其工作人員，有下列情形的，視情節(jié)輕重給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
（一）偽造或者教唆、伙同他人偽造舉報(bào)材料，冒領(lǐng)舉報(bào)獎(jiǎng)金的；
（二）受理舉報(bào)后，沒(méi)有正當(dāng)理由不予調(diào)查處理或向被舉報(bào)人通風(fēng)報(bào)信的；
（三）貪污、挪用、私分、截留獎(jiǎng)勵(lì)資金的；
（四）其他應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任的行為。
第七章 附 則?
第十九條 本實(shí)施細(xì)則由嘉峪關(guān)市醫(yī)療保障局、嘉峪關(guān)市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。
第二十條 本實(shí)施細(xì)則自印發(fā)之日起執(zhí)行。