各縣、市、區(qū)人民政府，漳河新區(qū)，屈家?guī)X管理區(qū)，荊門高新區(qū)，大柴湖開發(fā)區(qū)，市政府各部門：
現(xiàn)將《荊門市做實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真遵照執(zhí)行。
荊門市人民政府
2020年7月6日
荊門市做實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
市級統(tǒng)籌辦法（試行）
第一章?總?則
第一條??為充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險基金互助共濟(jì)功能，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力，根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2020〕9號）以及《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)荊門市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案的通知》（荊政辦發(fā)〔2010〕112號）、《市人民政府關(guān)于印發(fā)荊門市基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（荊政發(fā)〔2017〕25號）有關(guān)精神，結(jié)合實際，制定本辦法。
第二條??按照“五統(tǒng)一”（統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)、統(tǒng)一服務(wù)功能）原則，做實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基金(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金），全面實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支，構(gòu)建更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。
第三條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金運行堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。
強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金預(yù)算管理，建立責(zé)任明晰、分級負(fù)責(zé)、風(fēng)險分擔(dān)的基金運行體制，形成激勵約束與獎懲并用的監(jiān)督管理機(jī)制，增強(qiáng)制度的執(zhí)行力。
建立健全風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余不超過當(dāng)年籌集基金總額的25%。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金收支、運行信息應(yīng)當(dāng)定期向各縣（市、區(qū)）通報，并向社會公開。
第二章?繳費與待遇
第四條?城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保繳費和經(jīng)辦服務(wù)管理，按照荊政發(fā)〔2017〕25號相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五條?建立健全促進(jìn)“基層首診、逐級轉(zhuǎn)診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)?；鹬Ц都罴s束機(jī)制，做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)作如下調(diào)整：
（一）住院醫(yī)療甲類項目費用，基金支付比例調(diào)整為，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二級及各縣（市）所屬三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，市屬三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。
（二）其他待遇標(biāo)準(zhǔn)，按照荊政發(fā)〔2017〕25號相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章?基金賬戶管理
第六條??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金由下列各項構(gòu)成：
（一）做實市級統(tǒng)籌前的滾存結(jié)余基金；
（二）做實市級統(tǒng)籌后征收的保險費收入；
（三）下級上解收入；
（四）各級財政補(bǔ)助收入；
（五）利息收入；
（六）轉(zhuǎn)移收入；
（七）其他收入。
第七條??市級醫(yī)療保險財政專戶設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金子賬戶，各縣（市、區(qū)）財政保留原有的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政專戶，主要用于接收和撥付相關(guān)基金。
市醫(yī)療保障服務(wù)中心設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金支出戶，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障服務(wù)中心保留原有的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鰬?，主要用于醫(yī)保待遇撥付等。
第四章?基金預(yù)決算管理
第八條??依據(jù)省下達(dá)的城鄉(xiāng)居民參保擴(kuò)面、基金征繳任務(wù)及基金預(yù)算編制要求，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，編制全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金年度預(yù)算。
（一）市向各縣（市、區(qū)）下達(dá)參保擴(kuò)面、基金征繳任務(wù)及基金預(yù)算編制要求；
（二）各縣（市、區(qū)）根據(jù)近3年經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、參保擴(kuò)面人數(shù)及基金收支情況，編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)算草案，經(jīng)同級人民政府審定后，報市醫(yī)療保障局；
（三）市醫(yī)療保障局匯總編制全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金預(yù)算草案，并聯(lián)合市財政局和市稅務(wù)局會審，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后，報省醫(yī)療保障局；
（四）全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金預(yù)算經(jīng)省會審批準(zhǔn)后，由市下發(fā)各地執(zhí)行；
（五）基金預(yù)算未經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行過程中因國家、省政策調(diào)整或不可抗逆等因素，確需調(diào)整基金預(yù)算的，經(jīng)市人民政府同意后，按照基金預(yù)算編報程序，編制基金調(diào)整預(yù)算。
第九條??次年初，各縣（市、區(qū)）按規(guī)定編制當(dāng)?shù)厣夏甓瘸青l(xiāng)居民醫(yī)保基金決算草案，經(jīng)同級人民政府審定后，報市醫(yī)療保障局。
市醫(yī)療保障局匯總編制上年度全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金決算草案，并聯(lián)合市財政局和市稅務(wù)局會審，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后，報省醫(yī)療保障局。
第五章?基金收支管理
第十條??各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饾L存結(jié)余，按規(guī)定進(jìn)行審計鎖定，于2020年9月1日零時并入市級統(tǒng)籌基金，全額上解至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金財政專戶，并按縣（市、區(qū)）分別記賬。考慮基金保值增值，各地先行將存放于財政專戶管理的資金上解，定期存放資金到期后逐筆上解。
做實市級統(tǒng)籌前，縣（市、區(qū)）對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保的配套補(bǔ)助資金，未足額撥付的，由當(dāng)?shù)刎斦皶r補(bǔ)足；發(fā)生的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金應(yīng)付未付定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費用，由縣（市、區(qū)）基金支付，基金不足以支付的，由當(dāng)?shù)刎斦皶r補(bǔ)齊。
第十一條?從2020年9月1日起，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖肴~上解至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金財政專戶，統(tǒng)一集中管理，實行收支兩條線，?？顚Ｓ?、分賬核算。
（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費由各縣（市、區(qū)）稅務(wù)部門征收并直接繳入當(dāng)?shù)貒鴰?，各縣（市、區(qū)）財政局按月將保費征繳收入劃入財政專戶，并全額上解至市級統(tǒng)籌基金財政專戶。各縣（市、區(qū)）稅務(wù)局按月向同級醫(yī)療保障局提供上月城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費征繳數(shù)據(jù)。
（二）中央和省級財政的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保補(bǔ)助資金，按原渠道先劃入各縣（市、區(qū)）財政專戶，再上解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金財政專戶。各縣（市、區(qū)）財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保的配套補(bǔ)助資金（含資助最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員和孤兒、精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口、喪失勞動能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女等個人繳費，下同），于當(dāng)年12月31日前足額上解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金財政專戶。
第十二條?各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С?，以年度支出預(yù)算為依據(jù)，由市按3%-5%的比例提取風(fēng)險儲備金后，剩余部分實行年度計劃管理，按季申請、按月?lián)芨丁ｏL(fēng)險儲備金具體提取比例，根據(jù)市級統(tǒng)籌基金運行情況，由市醫(yī)療保障局會同市財政局按年度確定。
（一）每年初，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局將全年支出額度，按住院統(tǒng)籌、普通門診統(tǒng)籌、特殊慢性病門診補(bǔ)助、“兩病”門診用藥保障、異地就醫(yī)、大病保險、意外傷害就醫(yī)和補(bǔ)助長期護(hù)理保險等項目及類別進(jìn)行細(xì)化分解，形成年度支出計劃，聯(lián)合當(dāng)?shù)刎斦稚蠄笫嗅t(yī)療保障局、市財政局。市醫(yī)療保障局會同市財政局，對全市年度支出計劃進(jìn)行匯總審核，報市人民政府批準(zhǔn)后下發(fā)各地執(zhí)行。
（二）各縣（市、區(qū)）將市人民政府批準(zhǔn)的年度支出計劃分解到每個季度，并按季度向市醫(yī)療保障局、市財政局提交用款計劃。市醫(yī)療保障局對各縣（市、區(qū)）季度用款計劃進(jìn)行審核，預(yù)留一定的市級統(tǒng)籌綜合目標(biāo)考核保證金后，由市財政局按月將款項撥付至市醫(yī)療保障服務(wù)中心市級統(tǒng)籌基金支出戶，并由其下?lián)苤粮骺h（市、區(qū)）醫(yī)療保障服務(wù)中心支出戶。
第十三條?每年底，各縣（市、區(qū)）對照市政府下達(dá)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保擴(kuò)面、基金征繳和支出計劃，對本年度工作進(jìn)行自查，自查情況分別報市醫(yī)療保障局、市財政局、市稅務(wù)局。
建立做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌綜合目標(biāo)考核工作機(jī)制，將各縣（市、區(qū)）參保擴(kuò)面、基金征繳、配套補(bǔ)助和工作績效等納入考核范圍，并將考核結(jié)果與當(dāng)?shù)貙嶋H支出額度掛鉤。具體辦法由市醫(yī)療保障局會同市財政局另行制定。
第六章?基金責(zé)任分擔(dān)
第十四條??縣（市、區(qū)）超額完成參保擴(kuò)面和基金征繳目標(biāo)任務(wù)的，相應(yīng)提高當(dāng)?shù)叵履甓戎С鲱A(yù)算總額?？h（市、區(qū)）未按時足額完成參保擴(kuò)面和基金征繳目標(biāo)任務(wù)的，相應(yīng)核減當(dāng)?shù)叵履甓戎С鲱A(yù)算總額。
縣（市、區(qū)）完成基金征繳目標(biāo)任務(wù)及配套責(zé)任，當(dāng)年基金出現(xiàn)年度收支缺口時，由做實市級統(tǒng)籌前當(dāng)?shù)貪L存結(jié)余基金補(bǔ)齊；當(dāng)?shù)貪L存結(jié)余基金不足以彌補(bǔ)缺口的，由市級統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余與當(dāng)?shù)厝嗣裾?:3的比例分擔(dān)；市級統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余仍不足時，由市級財政與當(dāng)?shù)厝嗣裾?:7的比例分擔(dān)。
各縣（市、區(qū)）因未嚴(yán)格執(zhí)行繳費政策或未按規(guī)定安排補(bǔ)助資金等情形造成基金收入缺口的，由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)追繳補(bǔ)齊；因被核減支出預(yù)算導(dǎo)致的基金收支缺口，由當(dāng)?shù)卣袚?dān)。
第七章?基金監(jiān)督管理
第十五條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金的收支，嚴(yán)格執(zhí)行國家、省和市規(guī)定的范圍及標(biāo)準(zhǔn)，不得隨意減免個人繳費或地方財政配套補(bǔ)助，不得以任何理由增加支出范圍或提高支出標(biāo)準(zhǔn)，不得擠占挪用。
第十六條?按照“屬地管理、分級稽核”原則，屬于醫(yī)?；鹬С龅捻椖?，應(yīng)當(dāng)由所屬縣（市、區(qū)）先稽核、后支付。
第十七條?醫(yī)療保障部門依法監(jiān)管納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為，有權(quán)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人遵守醫(yī)療保險法律法規(guī)的情況實施監(jiān)管。
財政、審計部門按照各自職責(zé)，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾砑斑\行情況實施監(jiān)督。紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)以及衛(wèi)生健康、銀保監(jiān)等部門按照各自職責(zé)，共同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理。
第十八條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立與做實市級統(tǒng)籌相適應(yīng)的工作部門，配備專業(yè)人員，加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，建立運作規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、糾錯有力的內(nèi)控體系，對醫(yī)保經(jīng)辦各項業(yè)務(wù)、各個環(huán)節(jié)、各個崗位進(jìn)行全過程監(jiān)督。
第八章?職責(zé)分工
第十九條?市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌的綜合管理、政策制定、經(jīng)辦服務(wù)等工作；
市委編辦負(fù)責(zé)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)；
市財政局負(fù)責(zé)落實財政補(bǔ)助和資助參保政策，加強(qiáng)基金財務(wù)管理，會同相關(guān)部門做好基金預(yù)算、監(jiān)管、核算劃撥工作；
市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)做好醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長；
市審計局負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘徲嫻ぷ?；
市稅務(wù)局負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費征收工作；
荊門銀保監(jiān)分局負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險承辦商業(yè)保險公司的行業(yè)監(jiān)管工作；
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照分級負(fù)責(zé)、屬地管理要求，制定新的經(jīng)辦規(guī)程和業(yè)務(wù)流程，指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）做好參保登記、待遇支付、基金管理、核查和信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等工作。
第二十條?各縣（市、區(qū)）人民政府承擔(dān)做實市級統(tǒng)籌工作及相關(guān)政策在當(dāng)?shù)芈涞貙嵤┑闹黧w責(zé)任，其醫(yī)療保障、財政、稅務(wù)等部門按照各自職責(zé)完成市下達(dá)的參保擴(kuò)面、基金征繳、支出計劃等目標(biāo)任務(wù)；做好基金預(yù)決算管理；落實基本醫(yī)?；疬\行使用的監(jiān)督管理和風(fēng)險防控工作。
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承擔(dān)本級各項醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)參保登記、待遇支付、基金管理、核查和信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等工作。
第九章?附?則
第二十一條?進(jìn)一步完善以醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）為單位的“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”醫(yī)保基金總額打包付費機(jī)制，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議與醫(yī)保基金分擔(dān)的費用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)計入當(dāng)年度損益，不作應(yīng)收款賬目處理。具體辦法另行制定。
第二十二條?將做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌納入對縣（市、區(qū)）政府的目標(biāo)責(zé)任制考核范圍。
第二十三條?市、縣兩級應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦隊伍和信息系統(tǒng)建設(shè)，所需經(jīng)費由同級財政予以保障。
第二十四條?本辦法實施前制定的荊門市基本醫(yī)療保險相關(guān)政策與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。國家、省另有規(guī)定的從其規(guī)定。
第二十五條?本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十六條?本辦法自2020年9月1日起施行。