湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕3 號
各市州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、省醫(yī)療生育保險服務中心：
??為進一步規(guī)范精神疾病參?；颊叩挠盟幒驮\療服務，切實做好精神疾病醫(yī)保支付管理工作，經(jīng)研究，制定《湖南省精神疾病醫(yī)保支付管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)你們，請貫徹執(zhí)行。
??湖南省醫(yī)療保障局??湖南省衛(wèi)生健康委員會
??2021年12月30日
湖南省精神疾病醫(yī)保支付管理暫行辦法
第一章 ?總 則
??第一條? 為切實做好我省精神疾病醫(yī)保支付管理工作，確保醫(yī)?；鸬母咝褂眉熬毣芾?，進一步保障精神疾病患者參保權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國家衛(wèi)生健康委員會等7部門聯(lián)合制定的《關于印發(fā)加強和完善精神?？漆t(yī)療服務意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕21號)等規(guī)定，制定本暫行辦法。
??第二條 ?全省納入醫(yī)療保險支付范圍精神疾病的醫(yī)療服務的醫(yī)保支付和監(jiān)督管理等，適用本辦法。
??第三條 ?參加我省城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，正常享受醫(yī)保待遇的人員中符合精神疾病醫(yī)保支付范圍的患者適用本辦法(以下簡稱“參保患者”)。
??第四條 ?堅持保障基本、合理滿足臨床需要、科學規(guī)范、動態(tài)調(diào)整的原則。以臨床問題和參?；颊咝枨鬄閷?，在保障醫(yī)保基金安全的基礎上，按照基本醫(yī)療保險的功能定位，統(tǒng)一全省醫(yī)保支付標準，逐步規(guī)范精神疾病診療行為，保障參?；颊叽鏊?。
??第五條 ?湖南省醫(yī)療保障行政部門負責建立全省精神疾病醫(yī)保支付管理制度，制定和調(diào)整全省精神疾病醫(yī)保支付范圍和標準。市州及以下醫(yī)療保障行政部門負責精神疾病醫(yī)保支付政策的組織實施，并對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)管。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責按政策規(guī)定及時結(jié)算和支付精神疾病的醫(yī)保費用，并承擔相關的信息統(tǒng)計和報送等工作。
??第六條 ? 各級衛(wèi)生健康行政部門要合理規(guī)劃布局區(qū)域內(nèi)精神?？漆t(yī)療資源，加強精神科醫(yī)務人員的培養(yǎng)和培訓，提升精神?？漆t(yī)療服務能力，規(guī)范精神?？婆R床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。要完善嚴重精神障礙信息系統(tǒng)管理，進一步提高在冊患者規(guī)范管理率、服藥率、規(guī)律服藥率，并實現(xiàn)在冊患者信息與醫(yī)保部門共享。
第二章 ?精神疾病醫(yī)療服務
??第七條 ?精神疾病是指由于生物、心理及社會因素導致大腦功能失調(diào)，出現(xiàn)認知、情感、意志和行為等不同程度功能障礙為臨床表現(xiàn)的疾病。
??第八條 ?依據(jù)現(xiàn)行精神疾病國際疾病分類與診斷系統(tǒng)，結(jié)合可靠的病史、系統(tǒng)的精神狀況檢查、仔細的體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，科學的全面評估、必要的實驗室檢查及特殊檢查，明確精神疾病的診斷。
??第九條 ?精神疾病的評估內(nèi)容包括系統(tǒng)問診、精神狀況檢查、心理量表評估、風險評估、軀體狀況評估(包括臨床檢查及實驗室檢查)、藥物不良反應評估等。
??第十條? 精神疾病的治療分為急性期治療和慢性期(包括鞏固期和維持期)治療。治療是運用現(xiàn)有的診療服務技術，采用個體化、全病程的治療理念，開展以藥物治療、物理治療、心理治療及康復治療為主的綜合治療方式，對精神疾病患者實施醫(yī)療救治，動態(tài)觀察、評估并適時調(diào)整治療方案。急性期以藥物治療為主，慢性期以康復治療為主。
??第十一條 ?根據(jù)不同精神疾病病種在預防、治療、康復、照護等方面的特異性，嚴格遵循精神疾病治療指南和各類臨床共識，對精神類疾病須實行全病程規(guī)范管理。全病程管理在做到患者急性期癥狀控制的基礎上，對慢性期患者病情的波動情況，盡早給予恰當?shù)母深A和疏導，幫助患者盡早回歸社會。
第三章? 精神疾病醫(yī)保支付
??第十二條 ?精神疾病參?；颊咴卺t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療服務項目等門診和住院相關醫(yī)療費用，按政策規(guī)定享受醫(yī)保報銷待遇。
??第十三條 ?以下費用不納入精神疾病患者醫(yī)療保險基金支付范圍(按床日付費結(jié)算除外)：
??(1)藥品品種類：未納入醫(yī)保藥品目錄范圍的藥品。
??(2)服務項目類：未納入《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療服務項目目錄》范圍的服務項目。
??(3)醫(yī)用耗材類：未納入《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)用耗材目錄》范圍的醫(yī)用耗材。
??(4)非疾病治療項目類： 健康體檢、精神疾病司法鑒定費等。
??(5)其它：由第三方責任導致產(chǎn)生的醫(yī)療費用、其它法律法規(guī)明確規(guī)定不予支付的情形。
??第十四條 ?對全省精神疾病參?；颊邔嵭幸园错椖扛顿M、按病種分值付費、按床日付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。對納入精神疾病急性期治療的參?；颊甙唇y(tǒng)籌區(qū)支付方式執(zhí)行；對納入精神疾病慢性期治療的參?；颊邔嵭邪创踩崭顿M和門診慢特病付費兩種方式。逐步補充和擴大慢性期精神疾病門診特殊病病種范圍，推進門診統(tǒng)籌共濟方式合理分擔精神疾病參保患者的醫(yī)療費用。
??第十五條? 省級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)全省基金籌資水平、結(jié)余情況、支撐能力，按照以收定支，適時調(diào)整、有效保障的原則，科學確定精神疾病全省統(tǒng)一的急性期醫(yī)?？己酥笜撕吐云诎创踩崭顿M支付標準，各地醫(yī)療保障部門不得調(diào)整。省級醫(yī)療保障行政部門將逐步建立相對應的動態(tài)調(diào)整和完善機制。
??第十六條 ?推行醫(yī)保支付標準與醫(yī)院等級關聯(lián)，對不同等級醫(yī)院實行階梯式、差異化的醫(yī)保支付政策。通過醫(yī)保支付機制推動精神疾病患者實施分級診療，由不同級別和服務能力的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)承擔相應的治療，并按病情變化情況進行及時便捷的雙向轉(zhuǎn)診，從而建立科學有序的診療秩序，確保病人得到適宜治療。
??第十七條 ? 各地醫(yī)保部門要圍繞定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務能力、服務效率和質(zhì)量控制方面制定科學有效的精神疾病評價考核指標，重點防范減少服務內(nèi)容、降低服務標準等行為，并將考核結(jié)果與基金支付掛鉤，形成正向激勵和負向約束機制，提高精神疾病醫(yī)保付費的合理性和精準度。
第四章 ?精神疾病醫(yī)保監(jiān)督與管理
??第十八條 ?省級醫(yī)保和衛(wèi)健部門應當加強對全省精神疾病醫(yī)保政策實施情況的監(jiān)督管理，制定臨床指南和診療規(guī)范，開展對全省醫(yī)保部門及精神衛(wèi)生機構(gòu)的政策培訓，并按照指南內(nèi)容進行監(jiān)管。
??第十九條 ?各地醫(yī)保部門應細化監(jiān)管措施，根據(jù)醫(yī)保基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。定期對定點醫(yī)療機構(gòu)精神疾病服務行為、服務質(zhì)量以及協(xié)議執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查、考核評估，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為，杜絕虛記、高套費用現(xiàn)象發(fā)生。
??第二十條 ? 精神疾病定點醫(yī)療機構(gòu)應加強行業(yè)自律，認真執(zhí)行精神疾病臨床路徑和醫(yī)療技術操作規(guī)范，嚴格掌握入、出院指征，從治療、藥品及輔助檢查等環(huán)節(jié)著手，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，依法、合理使用醫(yī)?；?，主動接受各級醫(yī)療保障部門的監(jiān)督，定期開展醫(yī)?；鹗褂脝栴}自查自糾。
??第二十一條 ? 定點醫(yī)療機構(gòu)應不斷加強醫(yī)療服務能力建設。精神疾病定點醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)衛(wèi)生行政部門核準的床位規(guī)模，結(jié)合自身診療能力和服務水平，合理收治患者，嚴格按照醫(yī)療服務價格項目內(nèi)容提供醫(yī)療服務與設施設備，嚴禁盲目擴大規(guī)模收治患者。對盲目超負荷收治患者的，醫(yī)保部門可依協(xié)議降低醫(yī)保支付標準，直至暫?；蚪K止醫(yī)療服務協(xié)議。
??第二十二條? 各地醫(yī)保部門應建立良好的信息公開機制，通過網(wǎng)絡或宣傳欄的形式定期公示精神疾病醫(yī)保主要政策、就診(轉(zhuǎn)診)流程、醫(yī)療費用報銷情況和監(jiān)督舉報電話等內(nèi)容，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對精神疾病醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督，構(gòu)建全鏈條監(jiān)管模式。
第五章? 附 則
??第二十三條 ?各地要嚴格執(zhí)行本辦法，工作中遇到的問題及時向上級相關部門反饋報告。
??第二十四條 ?《湖南省精神疾病急性期診療規(guī)范》、《湖南省精神疾病慢性期診療規(guī)范》和《湖南省精神疾病慢性期臨床指南》作為指導性標準，供各級醫(yī)保部門和定點醫(yī)療機構(gòu)使用。
??第二十五條? 本暫行辦法自2022年3月1日起施行，有效期兩年。