粵衛(wèi)監(jiān)督函〔2021〕57號
各地級以上市衛(wèi)生健康局（委），省衛(wèi)生監(jiān)督所，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??為進(jìn)一步貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法的通知》，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)自治機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)系統(tǒng)治理、依法治理、源頭治理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，降低違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查相關(guān)工作要求通知如下。
??一、加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)自查組織領(lǐng)導(dǎo)
??醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員是依法執(zhí)業(yè)的主體，要高度重視依法執(zhí)業(yè)自查工作。二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確依法執(zhí)業(yè)管理部門，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)、紀(jì)委書記等任副組長，辦公室、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、監(jiān)察、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技及臨床科室等部門主要負(fù)責(zé)人為成員，負(fù)責(zé)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作的領(lǐng)導(dǎo)和組織協(xié)調(diào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所屬部門配備專職或兼職依法執(zhí)業(yè)管理人員，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)置組織指導(dǎo)、信息管理、質(zhì)量控制、法制審核等工作崗位，負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)日常管理與自查工作。
??二、組織開展依法執(zhí)業(yè)教育培訓(xùn)
??醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定年度依法執(zhí)業(yè)教育培訓(xùn)計(jì)劃，采取依法執(zhí)業(yè)專題培訓(xùn)、醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、新入職人員崗前培訓(xùn)等途徑，組織開展法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)定、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)考核，鼓勵(lì)將考核成績作為年度考核和競聘上崗的重要依據(jù)。
??三、落實(shí)依法執(zhí)業(yè)承諾制度
??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查系統(tǒng)簽訂《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書》，壓實(shí)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任。新辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)在自開始執(zhí)業(yè)之日起1個(gè)月內(nèi)，按要求完成《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書》簽署，承諾依法開展醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在院內(nèi)醒目位置長期公示其法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽署的《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書》，自覺接受社會監(jiān)督。
??四、組織實(shí)施依法執(zhí)業(yè)自查工作
??醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定年度自查工作方案，每年度至少開展一次全面自查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門每季度至少開展一次日常自查。結(jié)合本單位依法執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患、醫(yī)療糾紛、科研誠信、不良事件等情況或相關(guān)部門要求，有針對性地開展專項(xiàng)自查。健全落實(shí)依法執(zhí)業(yè)自查工作制度，及時(shí)制止、糾正、報(bào)告違法執(zhí)業(yè)行為。使用廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查系統(tǒng)，規(guī)范開展依法執(zhí)業(yè)自查工作。定期對各部門落實(shí)依法執(zhí)業(yè)自查工作進(jìn)行抽查、評估，不斷優(yōu)化、調(diào)整自查工作流程和機(jī)制，確保依法執(zhí)業(yè)自查工作落地落實(shí)。
??五、強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理
??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測、評估和防控措施，及時(shí)消除隱患。在依法執(zhí)業(yè)管理過程中，對違反醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、違反依法執(zhí)業(yè)承諾、不配合進(jìn)行依法執(zhí)業(yè)自查的科室部門和醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行提醒告誡。
??六、建立落實(shí)整改報(bào)告制度
??醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查中發(fā)現(xiàn)存在依法執(zhí)業(yè)隱患、違法行為的，應(yīng)當(dāng)立即整改，主動妥善處理，并在廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查系統(tǒng)中報(bào)告整改處理情況。不能立即整改的，依法執(zhí)業(yè)管理部門或人員應(yīng)當(dāng)制定整改計(jì)劃，明確整改任務(wù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)、責(zé)任分工，督促落實(shí)整改措施。自查中發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療安全隱患、重大違法執(zhí)業(yè)行為，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告所在地衛(wèi)生健康行政部門。
??七、健全落實(shí)總結(jié)和獎(jiǎng)懲機(jī)制
??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在翌年1月份自下而上總結(jié)依法執(zhí)業(yè)自查工作情況，1月31日前形成本機(jī)構(gòu)上一年度依法執(zhí)業(yè)自查總結(jié)，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子會議審議通過。上一年度接受行政處罰的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向同級衛(wèi)生健康行政部門報(bào)送年度自查總結(jié)。建立依法執(zhí)業(yè)獎(jiǎng)懲機(jī)制，對按要求開展依法執(zhí)業(yè)自查、如實(shí)報(bào)告自查結(jié)果、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改的部門及人員，予以獎(jiǎng)勵(lì)；對未按要求開展依法執(zhí)業(yè)自查、發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)整改到位、自查工作中弄虛作假的部門和人員，從嚴(yán)處理。
??八、實(shí)行依法執(zhí)業(yè)年度述職和內(nèi)部公示
??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作納入領(lǐng)導(dǎo)班子年度述職報(bào)告中，堅(jiān)持“述職必述法”。建立依法執(zhí)業(yè)自查內(nèi)部公示制度，公示內(nèi)容包括本醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查年度計(jì)劃、年度總結(jié)、各科室自查情況、獎(jiǎng)懲情況等。公示持續(xù)時(shí)間不得少于5個(gè)工作日。
??九、加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)自查監(jiān)測指導(dǎo)
??醫(yī)療聯(lián)合體牽頭單位要加強(qiáng)對協(xié)作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)工作指導(dǎo)，行業(yè)組織加強(qiáng)對屬地醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作監(jiān)測評價(jià)。各級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)通過現(xiàn)場核查、書面核查、在線核查、“雙隨機(jī)”、專項(xiàng)檢查等方式，定期檢查轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自查工作開展情況。核查發(fā)現(xiàn)未按要求開展依法執(zhí)業(yè)自查整改的情況，要及時(shí)通報(bào)核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門。
??十、強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)自查結(jié)果運(yùn)用
??依法執(zhí)業(yè)自查落實(shí)情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級、評審、評價(jià)、考核（包括績效考核）、獎(jiǎng)懲的指標(biāo)體系，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)的重要依據(jù)，作為評先評優(yōu)和獎(jiǎng)勵(lì)懲處的重要參考。對按要求開展依法執(zhí)業(yè)自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改到位的，或制定整改計(jì)劃并按計(jì)劃整改的，可以適當(dāng)降低檢查頻次，并按規(guī)定從輕或減輕行政處罰；對未建立依法執(zhí)業(yè)自查制度、未按要求開展依法執(zhí)業(yè)自查、自查工作弄虛作假、自查發(fā)現(xiàn)違法行為未按要求整改的，應(yīng)當(dāng)提高檢查頻次，可以在法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定處罰幅度內(nèi)從重行政處罰。
??廣東省衛(wèi)生健康委員會 ?????????廣東省中醫(yī)藥局
??2021年6月29日