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??? 為進(jìn)一步完善醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督制度，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)，自治區(qū)醫(yī)保局研究起草了《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員工作制度（試行）（征求意見(jiàn)稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。公眾可在公告日起7日內(nèi)提出意見(jiàn)和建議，以書(shū)面或電子郵件的形式向我局反饋。

??? 電子郵箱：nxybjjjgc＠126.com

??? 通訊地址：銀川市北京中路57號(hào)信通大廈20層，寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)保基金監(jiān)管處，郵編：750000?????

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?寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局

?2021年8月18日

附件

寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員工作制度（試行）（征求意見(jiàn)稿）

第一條??為進(jìn)一步完善醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督制度，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)，根據(jù)《中共中央?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào))文件精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本制度。

第二條??本制度所稱的醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員（以下簡(jiǎn)稱社會(huì)監(jiān)督員）是指通過(guò)自治區(qū)、各地級(jí)市醫(yī)療保障局公開(kāi)選聘或定向選聘，承擔(dān)本制度賦予的職責(zé)，自愿參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管的社會(huì)各界人士。主要從黨代表、人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體代表、專家學(xué)者代表以及參保群眾中聘任。

第三條??社會(huì)監(jiān)督員的聘任條件

（一）擁護(hù)黨的路線、方針、政策，遵守國(guó)家法律法規(guī)；

（二）關(guān)心和支持醫(yī)療保障事業(yè)，熟悉醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等領(lǐng)域的法律法規(guī)和政策制度，熱心社會(huì)監(jiān)督工作，有較強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任感；

（三）堅(jiān)持原則，公道正派，實(shí)事求是，服務(wù)意識(shí)強(qiáng)，善于聯(lián)系群眾，能夠認(rèn)真履行監(jiān)督員職責(zé)；

（四）與醫(yī)療保障部門(mén)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)勞動(dòng)關(guān)系，具備與履行醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的健康狀況、綜合素質(zhì)和能力要求；

（五）品行良好，無(wú)受刑事處罰和其他不良記錄。

第四條??社會(huì)監(jiān)督員的聘任可根據(jù)工作需要采取公開(kāi)選聘或定向選聘兩種方式：

（一）公開(kāi)選聘。自治區(qū)、各地級(jí)市醫(yī)療保障局在官方網(wǎng)站、新聞媒體、微信公眾號(hào)等載體向社會(huì)發(fā)布招聘信息，符合條件的人員按規(guī)定通過(guò)有效方式填報(bào)相關(guān)信息進(jìn)行報(bào)名，自治區(qū)、各地級(jí)市醫(yī)療保障局根據(jù)聘用條件，結(jié)合報(bào)名人員的學(xué)歷、專業(yè)、工作經(jīng)歷、年齡結(jié)構(gòu)和健康狀況等情況進(jìn)行選聘；

（二）定向選聘。由自治區(qū)、各地級(jí)市醫(yī)療保障局邀請(qǐng)黨委、人大、政府和政協(xié)相關(guān)部門(mén)或社會(huì)組織，分別推薦社會(huì)監(jiān)督員直接聘用；

（三）選聘名額。自治區(qū)醫(yī)療保障局選聘人數(shù)不超過(guò)10名；地級(jí)市醫(yī)療保障局選聘人數(shù)不超過(guò)15名，其中各縣、市、區(qū)至少覆蓋2名。地級(jí)市社會(huì)監(jiān)督員確定后將人員名單報(bào)自治區(qū)備案。

聘任人員由自治區(qū)醫(yī)療保障局頒發(fā)統(tǒng)一印制的聘任證書(shū)和社會(huì)監(jiān)督員胸牌。社會(huì)監(jiān)督員聘期一般為2年，期滿后可根據(jù)情況續(xù)聘或另聘，到期未續(xù)聘的自然解聘，所聘社會(huì)監(jiān)督員名單定期向社會(huì)公布。

第五條??社會(huì)監(jiān)督員的工作職責(zé)

（一）宣傳醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)、政策文件、醫(yī)療保障知識(shí)，以及政府有關(guān)部門(mén)開(kāi)展與醫(yī)療保障基金安全相關(guān)的工作情況；

（二）對(duì)醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在管理、使用醫(yī)?；疬^(guò)程中，存在未履行醫(yī)療保障法定職責(zé)，濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊、違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用等情況的進(jìn)行監(jiān)督；

（三）對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督主要包括：1.未執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證的；2.除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的；3.未按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，未向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料的；4.將不屬于醫(yī)療保障范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金支付的，將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利的；6.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)行為的；

（四）對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的監(jiān)督主要包括：1.將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；2.為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；3.將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，改變使用場(chǎng)地的；4.以消費(fèi)金額過(guò)低等各種理由推諉、拒絕使用醫(yī)療保障憑證的；5.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)行為的；

（五）對(duì)參保人員的監(jiān)督主要包括：1.偽造或冒用他人的醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥的；2.利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的；3.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)行為的；

（六）了解和收集社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保工作的意見(jiàn)和建議，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題線索及時(shí)向自治區(qū)、各地級(jí)市醫(yī)療保障局反饋；

（七）根據(jù)自治區(qū)、各地級(jí)市醫(yī)療保障局的安排部署，參加統(tǒng)一組織的打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，參加相關(guān)宣傳、培訓(xùn)及研討等活動(dòng)；

（八）受邀參與自治區(qū)、各地級(jí)市醫(yī)療保障局委托的其他相關(guān)工作。

第六條??社會(huì)監(jiān)督員的工作紀(jì)律要求

（一）應(yīng)當(dāng)在國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作，社會(huì)監(jiān)督員不具有行政執(zhí)法權(quán)限；

（二）應(yīng)當(dāng)保守工作秘密，不得泄露監(jiān)督檢查中獲取的國(guó)家秘密、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私、案件信息等；

（三）不得利用社會(huì)監(jiān)督員身份,從事與履行職責(zé)無(wú)關(guān)的活動(dòng)，謀取不正當(dāng)利益或者宣泄私憤、打擊報(bào)復(fù)；

（四）不得以社會(huì)監(jiān)督員身份或履行社會(huì)監(jiān)督職責(zé)為由從事與醫(yī)療保障基金監(jiān)督無(wú)關(guān)的活動(dòng)；

（五）在監(jiān)督過(guò)程中，與被監(jiān)督對(duì)象之間存在利害關(guān)系，可能影響監(jiān)督公正實(shí)施的，應(yīng)當(dāng)回避；

（六）遵守其他應(yīng)當(dāng)遵守的公序良俗和紀(jì)律規(guī)定，在監(jiān)督過(guò)程中違反國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的，按照有關(guān)規(guī)定處理。

第七條??社會(huì)監(jiān)督員有下列情形之一的，終止聘用

（一）違反本制度第六條規(guī)定之一的；

（二）受到刑事處罰、行政處分、黨紀(jì)處分的，違反治安法律法規(guī)受到行政處罰，以及有其他嚴(yán)重不良信用記錄的；

（三）申請(qǐng)報(bào)名時(shí)個(gè)人信息與事實(shí)不符的；

（四）因個(gè)人原因無(wú)法勝任社會(huì)監(jiān)督員工作的；

（五）本人提出申請(qǐng)要求停止聘任的；

（六）聘用期滿未續(xù)聘的；

（七）其他原因需要停止聘任的。

第八條??社會(huì)監(jiān)督員的日常管理

（一）自治區(qū)、各地級(jí)市醫(yī)療保障局建立臺(tái)賬，專人負(fù)責(zé)與社會(huì)監(jiān)督員進(jìn)行聯(lián)絡(luò),收集匯總社會(huì)監(jiān)督員提出的意見(jiàn)和建議，及時(shí)向社會(huì)監(jiān)督員發(fā)送與其履行監(jiān)督職責(zé)有關(guān)的文件、簡(jiǎn)報(bào)、信息及各種資料；

（二）自治區(qū)、各地級(jí)市醫(yī)療保障局定期和不定期召開(kāi)座談會(huì)，通報(bào)有關(guān)情況，總結(jié)交流監(jiān)督工作情況，探討研究醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作成果，征詢加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作的意見(jiàn)和建議；

（三）社會(huì)監(jiān)督員參加自治區(qū)醫(yī)療保障局統(tǒng)一組織的專項(xiàng)監(jiān)督檢查活動(dòng)所發(fā)生的交通、食宿費(fèi)用，按照《寧夏回族自治區(qū)本級(jí)黨政機(jī)關(guān)差旅費(fèi)管理辦法（暫行）》（寧財(cái)（行）發(fā)〔2014〕97號(hào)）規(guī)定予以保障；

（四）社會(huì)監(jiān)督員對(duì)涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)、提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)的，按照《寧夏回族自治區(qū)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》相關(guān)規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。

第九條??各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)及其工作人員、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員等應(yīng)積極支持配合社會(huì)監(jiān)督員開(kāi)展工作，不得無(wú)故拒絕、阻礙、限制社會(huì)監(jiān)督員履行職責(zé)，因社會(huì)監(jiān)督員履行職責(zé)進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)的，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅追究。

第十條??本辦法由寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。試行期間相關(guān)內(nèi)容將會(huì)根據(jù)實(shí)際情況變化隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。國(guó)家出臺(tái)相關(guān)規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十一條??本制度自印發(fā)之日起試行。

附件

?寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員報(bào)名推薦表