近日，滁州市醫(yī)保局在全省率先制定出臺《滁州市基本醫(yī)療保險意外傷害管理辦法》（以下簡稱《辦法》），《辦法》共四章二十三條，自7月1日起施行。
《辦法》從三個方面有效應(yīng)對了基本醫(yī)療保險意外傷害發(fā)生率高、情形復(fù)雜多樣情況，解決了長期以來意外傷害界定無可操作性強(qiáng)的指導(dǎo)辦法，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)辦流程等問題。
一是明確支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。詳細(xì)對基本醫(yī)保意外傷害支付、不予支付范圍作了明確界定，明確參保人的三類意外傷害醫(yī)療費(fèi)可納入醫(yī)保報銷范圍，包括參保人在無他方責(zé)任情況下發(fā)生的意外傷害；經(jīng)縣級以上司法、仲裁等部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害，參保人應(yīng)承擔(dān)責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用；依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定第三人不支付或者無法確定第三人的，依據(jù)《社會保險基金先行支付暫行辦法》執(zhí)行。明確對四類意外傷害按照普通疾病待遇支付情況，有效發(fā)揮基本醫(yī)保民生保障作用。
二是明確補(bǔ)償流程和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。結(jié)合當(dāng)前我市醫(yī)保經(jīng)辦實(shí)際情況，統(tǒng)籌基金監(jiān)管和“放管服”改革工作要求，進(jìn)一步梳理意外傷害的備案管理、材料申報、費(fèi)用結(jié)算流程，出臺限時辦結(jié)、直接結(jié)算等舉措，推動意外傷害管理工作科學(xué)化、規(guī)范化發(fā)展。
三是明確監(jiān)督管理和有關(guān)要求。分別從參保人、協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)幾個主體明確責(zé)任要求。對參保人從基金監(jiān)管方面，對協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從制度建設(shè)、人員配備、診療行為、檔案管理等方面，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查管理方面均作出了明確要求，有效規(guī)范基本醫(yī)療保險意外傷害管理,保障醫(yī)保基金的合理使用，切實(shí)維護(hù)參保人的合法權(quán)益。