青醫(yī)保局發(fā)〔2022〕30號(hào)
各市、自治州醫(yī)療保障局，衛(wèi)生健康委：
??? 為認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共中央?國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2019〕43號(hào)）、《中共青海省委辦公廳?青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈青海省促進(jìn)中藏醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實(shí)施方案〉的通知》（青辦發(fā)〔2020〕35號(hào)）及《國(guó)家醫(yī)療保障局?國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保函〔2021〕229號(hào)）的要求，充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度優(yōu)勢(shì)，支持中藏醫(yī)藥（含蒙醫(yī)藥，下同）傳承創(chuàng)新發(fā)展，更好滿足參保群眾對(duì)中藏醫(yī)藥服務(wù)的需求，現(xiàn)就做好醫(yī)保支持中藏醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展工作通知如下，請(qǐng)各市州認(rèn)真貫徹落實(shí)。
一、擴(kuò)大中藏醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)范圍
（一）將符合條件的中藏醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合，下同）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中藏藥零售藥店和提供中藏醫(yī)藥服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、安寧療護(hù)中心、護(hù)理院以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)中藏醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。
（二）及時(shí)將符合條件的定點(diǎn)中藏醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)范圍，提升中藏醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域輻射力。
（三）按規(guī)定將開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療的定點(diǎn)中藏醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為復(fù)診參保患者提供的診療和藥品費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。
二、加強(qiáng)中藏醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格管理
（四）優(yōu)化中藏醫(yī)服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理，對(duì)來(lái)源于古代經(jīng)典、至今仍廣泛應(yīng)用、療效確切的中藏醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)以及創(chuàng)新性、經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì)突出的中藏醫(yī)新技術(shù)，簡(jiǎn)化新增價(jià)格項(xiàng)目審核程序，開(kāi)辟綠色通道。
（五）建立健全靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時(shí)開(kāi)展調(diào)價(jià)評(píng)估，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整中重點(diǎn)考慮中藏醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，優(yōu)先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢(shì)突出、體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值、應(yīng)用歷史悠久，成本和價(jià)格明顯偏離的中藏醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入調(diào)價(jià)范圍。
（六）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從正規(guī)渠道采購(gòu)中藏藥飲片，嚴(yán)格按照實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格順加不超25%銷售。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供中藏藥飲片實(shí)際采購(gòu)票據(jù)的，可參照本地區(qū)社會(huì)藥店購(gòu)進(jìn)價(jià)格作為監(jiān)管依據(jù)。非飲片的中藏藥嚴(yán)格按照實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格“零差率”銷售。醫(yī)療機(jī)構(gòu)炮制使用的中藏藥飲片、配制的中藏藥制劑實(shí)行自主定價(jià)。鼓勵(lì)將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的中藥配方顆粒納入省級(jí)醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)交易，促進(jìn)交易公開(kāi)透明。
三、將適宜的中藏藥和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍
（七）建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)基金承受能力和臨床需要，按規(guī)定、按程序?qū)⒎蠗l件的中藏藥飲片、中藏成藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑等納入醫(yī)保藥品目錄。將符合《處方管理辦法》和《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》，但超出《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定常用劑量開(kāi)具的中藏藥飲片納入醫(yī)保支付范圍。
（八）加大對(duì)中藏醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的傾斜力度，及時(shí)將療效確切、體現(xiàn)特色優(yōu)勢(shì)的中藏醫(yī)適宜技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍?？茖W(xué)合理制定醫(yī)保支付政策，規(guī)范使用中藏醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。
（九）注重發(fā)揮中藏醫(yī)藥在重大疫情防治中的積極作用，及時(shí)將符合疫情診療規(guī)范的中藏醫(yī)藥費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
四、完善適合中藏醫(yī)藥特點(diǎn)的支付政策
（十）加強(qiáng)醫(yī)保總額預(yù)算管理，根據(jù)中藏醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)合理確定總額指標(biāo)，加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展中藏醫(yī)藥服務(wù)的支持力度。支持中藏醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，在總額預(yù)算上適當(dāng)傾斜，通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)督考核，落實(shí)結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)等措施，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層中藏醫(yī)藥服務(wù)能力。
（十一）推進(jìn)中藏醫(yī)醫(yī)保支付方式改革。中藏醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)。一般中藏醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可繼續(xù)按項(xiàng)目付費(fèi)，優(yōu)先將國(guó)家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種納入按病種付費(fèi)范圍。對(duì)康復(fù)醫(yī)療、安寧療護(hù)等需長(zhǎng)期住院治療的中藏醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，推行按床日付費(fèi)。按照國(guó)家統(tǒng)一的日間病房病種目錄，探索對(duì)治療周期長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)可控、需持續(xù)治療的中藏醫(yī)病種，開(kāi)展日間中藏醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施按病種付費(fèi)，合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
（十二）支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中藏醫(yī)藥服務(wù)。充分發(fā)揮中藏醫(yī)藥在慢特病防治中的作用，鼓勵(lì)定點(diǎn)中藏醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其診療范圍內(nèi)承擔(dān)醫(yī)保門診慢特病的診療服務(wù)。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理、完善結(jié)算辦法、加強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)、完善結(jié)余留用等激勵(lì)政策，鼓勵(lì)引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供適宜的中藏醫(yī)藥服務(wù)。
五、強(qiáng)化醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管
（十三）加強(qiáng)日常監(jiān)督管理。健全常態(tài)化日常監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)中藏醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬С龉芾?，防范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛假就醫(yī)、住院、購(gòu)藥、虛開(kāi)診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；鹦袨椤３浞掷冕t(yī)保智能監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等多種手段加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)中藏醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，落實(shí)基金使用主體責(zé)任，合理使用醫(yī)保基金，規(guī)范中藏醫(yī)藥診療服務(wù)行為。
（十四）建立綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)中藏醫(yī)藥服務(wù)管理特點(diǎn)，建立健全醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。加強(qiáng)信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，完善部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開(kāi)展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，依法嚴(yán)厲查處各類定點(diǎn)中藏醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違法犯罪行為。
六、保障措施
（十五）統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，提高政治站位。充分發(fā)揮醫(yī)保職能作用，進(jìn)一步完善中藏醫(yī)藥醫(yī)保支持政策，是黨中央、國(guó)務(wù)院的重要決策部署，是滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療健康需求的必然要求。各級(jí)醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門要統(tǒng)一思想、提高政治站位，全面貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府的決策部署，全力支持中藏醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。
（十六）強(qiáng)化部門協(xié)調(diào)，促進(jìn)工作落實(shí)。各級(jí)醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，密切合作，形成合力，推進(jìn)醫(yī)保支持中藏醫(yī)藥發(fā)展的工作落實(shí)。要強(qiáng)化督導(dǎo)落實(shí)，加大檢查力度，確保醫(yī)保支持中藏醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的政策措施落地見(jiàn)效。
本《通知》自2022年4月1日起執(zhí)行。
青海省醫(yī)療保障局?????????青海省衛(wèi)生健康委員會(huì)
?????????????????????????????????????????????????2022年3月17日