徐醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號
各縣（市）、銅山區(qū)、賈汪區(qū)醫(yī)療保障局，各有關單位：
?? 作為全省支付方式改革試點市，為落實國家局和省局關于“建立適應藥品（耗材）陽光采購運行機制的規(guī)范化醫(yī)保支付規(guī)則體系，完善醫(yī)保支付與集中帶量采購協(xié)同機制”的要求，確保參保群眾得益、醫(yī)?；鸢踩?、兩定單位有補償，根據(jù)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《關于進一步落實國家組織集中采購和使用藥品醫(yī)保支付標準配套措施的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕46號）和《關于民營醫(yī)療機構藥品、診療項目、特殊醫(yī)用材料和醫(yī)療服務設施醫(yī)保支付標準請示的復函》（蘇醫(yī)保函〔2021〕62號）等文件精神，現(xiàn)就進一步完善醫(yī)保支付的有關事項通知如下：
一、明確醫(yī)療保險“三個目錄”醫(yī)?；鹬Ц掇k法
藥品、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務設施中，凡是國家和省明確醫(yī)保支付標準的，基金按照國家和省確定的支付標準與參保人員分擔支付；尚未明確的，藥品、特殊醫(yī)用耗材基金支付限價按照省陽光采購平臺最新掛網價執(zhí)行，診療項目、醫(yī)療服務設施基金支付限價按照省、市制定的相應公立醫(yī)院最高指導價和我市相關政策執(zhí)行。參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的費用，醫(yī)?；鹪谙迌r（醫(yī)保支付標準）范圍內按規(guī)定比例支付；參?；颊呤褂脙r格高于限價（醫(yī)保支付標準）的藥品、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務設施的，限價（醫(yī)保支付標準）內的部分由患者和醫(yī)?；鸢凑咭?guī)定的比例分擔；超出限價（醫(yī)保支付標準）的部分由患者自費。
特殊醫(yī)用材料醫(yī)?；鹣迌r（醫(yī)保支付標準）執(zhí)行時間，根據(jù)省耗材庫建設及定點醫(yī)療機構耗材貫標進度確定。
二、建立醫(yī)保支付和集中帶量采購協(xié)同機制
結合推進醫(yī)保支付方式改革，以高值耗材集中帶量采購落地為突破口，進一步完善醫(yī)保支付激勵約束機制，使集中帶量采購成果惠及參保群眾。
（一）按病種收付費。進一步完善適應集中帶量采購的病種結算標準動態(tài)調整機制。以原病種結算標準為基數(shù)，依據(jù)集中帶量采購后高值耗材和診療項目等價格調整結果，重新計算并公布病種結算標準，與高值耗材集中帶量采購結果聯(lián)動實施。
（二）按項目付費。醫(yī)保經辦機構要將醫(yī)保支付和集中帶量采購協(xié)同機制納入?yún)f(xié)議管理，不因集中帶量采購而降低當年度定點醫(yī)療機構醫(yī)?？傤~預算指標。定點醫(yī)療機構對于按項目付費的住院患者，不得因耗材、藥品等價格的降低，增加使用其他藥品、耗材和診療項目，變相抵消集中帶量采購的降價效應，降低群眾獲得感。以高值耗材涉及的主要病種集中帶量采購落地日前一年次均費用為基數(shù)，依據(jù)高值耗材和診療項目等價格調整結果，增減計算后，得出相應病種理論次均費用，集中帶量采購落地后的次均費用（以一個年度為周期）不得超過理論次均費用的110%。可先從心臟支架植入治療等手術病種推進政策落地。
（三）DRG-PPS點數(shù)付費。DRG-PPS點數(shù)付費施行后，對于住院患者個人自付部分，執(zhí)行按項目付費的有關規(guī)定。高值耗材集中帶量采購涉及的主要病種點數(shù)當年繼續(xù)按照《徐州市基本醫(yī)療保險住院費用DRG-PPS點數(shù)付費暫行辦法》（徐醫(yī)保發(fā)〔2020〕116號）確定。
（四）普通門診統(tǒng)籌和門診慢性病待遇保障。結合個人賬戶制度改革，逐步建立集中帶量采購和國家談判降價模式下的門診待遇保障機制，合理確定慢性病病種和門診就醫(yī)起付線、基金支付比例和支付限額，穩(wěn)步提高門診待遇水平。適當調增門診總額預算指標，保障兩定單位發(fā)生的門診統(tǒng)籌和門診慢性病基金支出足額結算。
（五）鼓勵社會辦醫(yī)療機構和定點零售藥店參與集中帶量采購和陽光平臺掛網采購。A級定點零售藥店參與集中帶量采購后，應當按照醫(yī)保支付標準進行銷售，并設置銷售專區(qū)。鼓勵社會辦醫(yī)療機構和定點零售藥店按照基金支付限價（醫(yī)保支付標準）收費、銷售，執(zhí)行情況作為加分因素納入兩定單位信用等級評定。
三、合理調整價格結構
遵循“騰空間、調結構”的路徑，加強價格調整與耗材集中帶量采購協(xié)調聯(lián)動，合理調整診療項目價格。準確及時落實省局價格調整結果。根據(jù)省局醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制有關要求，依據(jù)觸發(fā)機制、啟動條件、約束標準開展綜合評估，按照授權市級管理權限，動態(tài)調整我市相關醫(yī)療服務項目價格。
四、公開費用結構引導群眾就醫(yī)流向
根據(jù)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）關于“定點醫(yī)療機構應向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息”的要求，建立部分病種信息公開制度。醫(yī)保經辦機構通過醫(yī)保局官網、醫(yī)保微信公眾號、定點醫(yī)療機構、新聞媒體等渠道，定期公布同類同級別定點醫(yī)療機構涉及高值耗材集中帶量采購主要病種的費用情況，主要包含總費用、藥品耗材診療項目費用結構等信息，以此引導群眾合理選擇醫(yī)療機構就醫(yī)購藥。
五、本通知自2021年6月1日起執(zhí)行。
?