伊犁哈薩克自治州醫(yī)療保障局、財政局，各地（州、市）醫(yī)療保障局、財政局，國家稅務(wù)總局伊犁哈薩克自治州稅務(wù)局，各地（州、市）稅務(wù)局，各開發(fā)區(qū)稅務(wù)局：
??? 為完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┖痛蟛”ｋU制度，切實做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作，根據(jù)《國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕32號）要求，現(xiàn)就做好2021年我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作通知如下:
一、繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)
為支持鞏固提高居民醫(yī)保待遇水平，逐步擴大醫(yī)保支付范圍，2021年繼續(xù)提高居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達到每人每年不低于580元。中央財政對我區(qū)按照80%的比例予以補助，剩余部分由自治區(qū)財政和地縣財政共同負(fù)擔(dān)，即2021年中央財政按每人每年464元的標(biāo)準(zhǔn)補助我區(qū)，自治區(qū)與地縣分擔(dān)116元。同步提高居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)40元，達到每人每年不低于320元。各級財政要按規(guī)定足額安排財政補助資金并及時撥付到位。繼續(xù)做好持居住證參加基本醫(yī)療保險工作，落實財政補助。
按照要求合理確定居民醫(yī)保財政補助和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)。財政補助和個人繳費水平已達到國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)籌地區(qū)，可根據(jù)實際合理確定籌資水平。根據(jù)基本醫(yī)?；I資、大病保險運行情況，統(tǒng)籌提高大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。完善醫(yī)療救助分類資助參保政策，自治區(qū)統(tǒng)一確定2022年城鄉(xiāng)居民參保個人繳費定額資助標(biāo)準(zhǔn)，各地在保持政策平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，按要求將定額資助標(biāo)準(zhǔn)逐步調(diào)整到位。適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展，探索建立健全居民醫(yī)保穩(wěn)健可持續(xù)籌資機制。
二、鞏固完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇
做好醫(yī)療保障待遇清單落地工作，堅決樹立清單意識和科學(xué)決策意識，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。要加強基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重保障制度銜接，充分發(fā)揮綜合保障功能。對照醫(yī)療保障待遇清單梳理本統(tǒng)籌區(qū)以往出臺的與清單不相符的政策措施，列出問題清單，制定清理方案，清單明確禁止的，要于2021年底完成清理規(guī)范。進一步鞏固穩(wěn)定住院待遇保障水平，政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70%左右，完善門診慢性病、特殊疾病待遇保障和普通門診統(tǒng)籌，做好待遇銜接。持續(xù)抓好高血壓、糖尿病門診用藥保障政策落實，深化“兩病”專項行動。扎實開展“兩病”門診用藥保障示范城市活動，將規(guī)范化管理的和按診療規(guī)范確診的“兩病”人群全部納入“兩病”門診用藥保障機制，實現(xiàn)“兩病”患者用藥保障全覆蓋。加強心腦血管等慢性病門診用藥保障管理，探索完善用藥保障機制，發(fā)揮醫(yī)保促進慢病早診早治作用。加快健全重大疾病醫(yī)療保險，大病保險對特困人員、低保對象和返貧致貧人口繼續(xù)實施起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個百分點、取消封頂線的傾斜支付政策。完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助基金支撐情況，從提高醫(yī)療救助比例、提高年度最高限額、落實落細二次救助等三方面，提高醫(yī)療救助的保障水平。
規(guī)范待遇享受等待期（以下簡稱“等待期”）設(shè)置，對居民醫(yī)保在集中參保期內(nèi)參保繳費的、在職工醫(yī)保中斷繳費3個月內(nèi)參加居民醫(yī)保的，以及新生兒、農(nóng)村低收入人口、特困人員、低保對象等特殊群體，繳費后即可正常享受待遇，不設(shè)等待期。2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期為2021年9月1日至2021年12月31日，確因不可抗因素造成繳費逾期的，可適當(dāng)延長繳費期至次年3月31日。各地要于9月底前完成特困人員、低保對象和納入監(jiān)測的脫貧人口參保繳費工作。
三、鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略
進一步鞏固拓展醫(yī)保脫貧成果，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。嚴(yán)格落實“四不摘”要求，保持醫(yī)療保障主要幫扶政策總體穩(wěn)定，分類落實好脫貧人口各項醫(yī)療保障待遇。按照《關(guān)于實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障扶貧成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的實施意見》（新醫(yī)?！?021〕86號），優(yōu)化調(diào)整貧困人口醫(yī)療救助資助參保政策、醫(yī)療保障扶貧傾斜政策、增強基本醫(yī)療保險保障功能、提高大病保險保障能力、夯實醫(yī)療救助托底保障，確保農(nóng)村低收入人口應(yīng)保盡保，政策平穩(wěn)銜接、制度可持續(xù)。
建立防范化解因病返貧致貧長效機制，做好特困人員、低保對象、返貧致貧人口參保全覆蓋監(jiān)測、住院醫(yī)療費用救助監(jiān)測和高額費用負(fù)擔(dān)患者因病返貧致貧風(fēng)險監(jiān)測，及時將符合條件的人員納入醫(yī)療救助范圍，依申請落實醫(yī)療救助政策。要統(tǒng)籌完善托底保障措施，加大門診慢性病、特殊疾病救助保障，對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在自治區(qū)內(nèi)就醫(yī)的救助對象經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，探索給予傾斜救助。
四、加強醫(yī)保支付管理
切實抓好《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》貫徹落實，進一步簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保定點工作，及時將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。按照《關(guān)于做好2021年醫(yī)保支付方式改革試點工作的通知》，著力推進醫(yī)保支付方式改革，按要求推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值（DIP）付費試點工作在我區(qū)落地見效。積極探索點數(shù)法與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算相結(jié)合，逐步使用區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。加強醫(yī)保目錄管理，嚴(yán)格落實《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》，進一步提高參保人員用藥保障水平，規(guī)范醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險用藥管理。貫徹落實《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號），規(guī)范和完善特殊藥品使用管理的相關(guān)政策，進一步做好醫(yī)療保險特殊藥品實行定患者、定醫(yī)院、定醫(yī)師“三定”管理和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店“雙通道”服務(wù)。做好國家談判藥品落地監(jiān)測。完善基本醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目管理，規(guī)范民族藥品、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片和診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入基本醫(yī)保支付范圍工作。
五、加強藥品耗材集中帶量采購和價格管理
各地要認(rèn)真做好國家和自治區(qū)組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購落地實施工作，地市級聯(lián)盟采購要作為自治區(qū)集采的一部分在自治區(qū)醫(yī)保局的統(tǒng)一指導(dǎo)下開展。要切實落實好醫(yī)?；痤A(yù)付、支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同、結(jié)余留用等配套政策，重點抓好醫(yī)療機構(gòu)使用和按時回款等工作，落實預(yù)警和緩支機制。對不能按時配送到位的企業(yè)要開展約談，及時向自治區(qū)醫(yī)保局報告。做好醫(yī)藥企業(yè)信用評價工作，對拒絕提交守信承諾的投標(biāo)掛網(wǎng)企業(yè)采取約束措施，推動信用評價制度落地見效。進一步深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，各地要切實擔(dān)負(fù)起初審職責(zé)，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整前期準(zhǔn)備工作，建立健全市場經(jīng)濟條件下政府管理藥品價格的常態(tài)化機制。
六、加強基金監(jiān)督管理
切實做好《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》宣傳培訓(xùn)工作。加強基金監(jiān)督檢查，聚焦假病人、假病情、假票據(jù)等“三假”開展欺詐騙保專項整治行動。推動大數(shù)據(jù)應(yīng)用，優(yōu)化完善智能監(jiān)控子系統(tǒng)功能，提高監(jiān)管效能。加強綜合監(jiān)管，整合監(jiān)管資源，充分發(fā)揮醫(yī)保行政監(jiān)管、經(jīng)辦稽核等作用和第三方專業(yè)力量。健全協(xié)同執(zhí)法、一案多處工作機制。健全完善舉報獎勵機制，加大宣傳曝光力度，營造維護基金安全的良好氛圍。
全面做實基本醫(yī)療保險地級統(tǒng)籌，按照“制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體”要求，統(tǒng)一覆蓋范圍、繳費政策、待遇水平、基金管理、定點管理、支付管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)。全面推進醫(yī)療救助管理層次與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，各地醫(yī)保部門和財政部門要加強協(xié)同配合，建立責(zé)任分擔(dān)機制，全面實現(xiàn)醫(yī)療救助基金統(tǒng)收統(tǒng)支，提高運行效率和抗風(fēng)險能力。管好用好醫(yī)療救助補助資金，科學(xué)編制2021年醫(yī)療救助資金收支計劃。加強醫(yī)療救助資金使用績效管理，按月進行調(diào)度，提高醫(yī)療救助資金使用效益。沒有實現(xiàn)醫(yī)療救助地級統(tǒng)籌的地區(qū)，2022年底要全面實現(xiàn)醫(yī)療救助地級統(tǒng)籌，實行調(diào)劑金制度的地州，也要進一步做實地級統(tǒng)籌，實現(xiàn)醫(yī)療救助基金統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。擴大醫(yī)療救助“一單”結(jié)算服務(wù)范圍，梳理資助參保、門診救助、住院救助、重特大疾病救助以及二次救助等經(jīng)辦服務(wù)流程，能夠?qū)崿F(xiàn)“一單”結(jié)算的，全部實行“一單”結(jié)算，14個地（州、市）的住院醫(yī)療費用救助今年年底前要實現(xiàn)疆內(nèi)“一單”結(jié)算。
結(jié)合新冠肺炎疫情影響，加強基金收支運行分析。樹立“花錢必問效、無效必問責(zé)”的績效理念，定期開展基金使用績效評價，加強評價結(jié)果應(yīng)用，強化支出責(zé)任和效率意識。完善收支預(yù)算管理，增強風(fēng)險防范意識，健全風(fēng)險預(yù)警、評估、化解機制及預(yù)案。探索綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫(yī)療支出水平增長等因素，開展基金支出預(yù)測分析。
七、加強醫(yī)保公共管理服務(wù)
切實做好新冠病毒疫苗及接種費用保障工作，確保疫苗接種專項資金付的明白。全面落實《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》，嚴(yán)格按照醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南提供服務(wù)，確保線下、線上逐項落實，推動醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。合理布局服務(wù)網(wǎng)點，推進醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口和服務(wù)示范點建設(shè)。增強基層醫(yī)療保障公共服務(wù)能力，推進醫(yī)療保障公共服務(wù)納入縣鄉(xiāng)村公共服務(wù)一體化建設(shè)，在醫(yī)保經(jīng)辦力量配置不足的地區(qū)，可通過政府購買服務(wù)等方式，加強醫(yī)療保障經(jīng)辦力量。規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的管理服務(wù)。推進醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺等有效銜接，堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能服務(wù)方式創(chuàng)新并行，發(fā)揮傳統(tǒng)服務(wù)方式兜底作用，提高線上服務(wù)適老化水平，優(yōu)化線下服務(wù)模式，保障老年人、重度殘疾人等特殊人群順暢便捷辦理業(yè)務(wù)。
自治區(qū)醫(yī)保信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)上線后，各級醫(yī)保部門要利用統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)實時核對功能，加強部門數(shù)據(jù)比對和動態(tài)維護，防止“漏保”“斷?！保珳?zhǔn)鎖定未參保人群，形成本地區(qū)比較完整的參保和未參保數(shù)據(jù)庫。完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參保繳費方式。優(yōu)化參保繳費服務(wù)，壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道參保征繳責(zé)任。堅持線上與線下結(jié)合，推進參保人員辦理參保登記、申報繳費、查詢信息、欠費提醒等“一次不用跑”。
優(yōu)化普通門診費用跨省直接結(jié)算服務(wù)，探索門診慢性病、特殊疾病費用跨省直接結(jié)算實現(xiàn)路徑。擴大普通門診費用跨省直接結(jié)算覆蓋范圍，2021年底，各統(tǒng)籌地區(qū)60%以上的縣至少有1家普通門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)，各統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結(jié)算。自治區(qū)本級、烏魯木齊市2個統(tǒng)籌地區(qū)作為試點，開展高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個門診慢特病治療費用跨省直接結(jié)算系統(tǒng)改造和聯(lián)調(diào)測試，12月開展實際結(jié)算。做好自治區(qū)醫(yī)保信息平臺上線工作，優(yōu)化完善運維服務(wù)管理體系、安全管理體系、制度規(guī)范以及平臺功能。加強醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理和信息共享，加快醫(yī)保信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)編碼落地應(yīng)用。
八、做好組織實施
各地（州、市）要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作，切實加強組織保障，壓實工作責(zé)任，確保各項政策措施落地見效，制定的配套方案請于8月底前報自治區(qū)醫(yī)保局備案。強化服務(wù)意識，著眼便民利民，優(yōu)化服務(wù)方式，更好為人民群眾提供公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫(yī)療保障服務(wù)。要進一步加大政策宣傳力度，普及醫(yī)療保險互助共濟、責(zé)任共擔(dān)、共建共享的理念，增強群眾參保繳費意識，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。各級醫(yī)療保障、財政和稅務(wù)部門要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立健全部門信息溝通和工作協(xié)同機制，結(jié)合經(jīng)濟社會發(fā)展、人口變化和政策調(diào)整等因素，科學(xué)分析資產(chǎn)、負(fù)債、結(jié)余等各項基金狀況，做好基金運行評估和風(fēng)險監(jiān)測，制定工作預(yù)案，遇到重大情況要及時按要求報告。
自治區(qū)醫(yī)療保障局??自治區(qū)財政廳 自治區(qū)稅務(wù)局
2021年8月6日