市社會保險基金管理中心，橫琴新區(qū)社會事務(wù)局，各區(qū)（經(jīng)濟(jì)功能區(qū)）人力資源和社會保障部門，各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障政策體系，規(guī)范醫(yī)療保障管理，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度意見的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕12號）、《珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市基本醫(yī)療保險辦法的通知》（珠府〔2016〕47號）、《珠海市民政局 珠海市教育局 珠海市司法局 珠海市財政局 珠海市醫(yī)療保障局 珠海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 珠海市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)<珠海市低收入家庭救助工作方案>的通知》（珠民〔2021〕51號）等規(guī)定，現(xiàn)將有關(guān)事項明確如下：
一、特定人群參保管理
（一）內(nèi)地赴澳務(wù)工人員參保
就業(yè)年齡段內(nèi)在我市辦理了居住證且持有澳門特別行政區(qū)外地雇員身份認(rèn)別證（證件有效期內(nèi)）的非本市戶籍內(nèi)地赴澳務(wù)工人員，可到市稅務(wù)部門以靈活就業(yè)人員身份申請參加珠海市統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保，其參保所需費用由個人承擔(dān)，并按相關(guān)規(guī)定享受待遇。
（二）在中國永久居留外國人參保
在我市辦理了居住證且持有《外國人永久居留證》（證件有效期內(nèi)）的在中國永久居留且未就業(yè)外國人，可到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請參加珠海市居民醫(yī)保，參照本市戶籍城鄉(xiāng)居民身份籌資，并按相關(guān)規(guī)定享受待遇。
（三）非領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的市外戶籍人員參保
在我市辦理了居住證的市外戶籍人員在本市以職工身份參加基本醫(yī)療保險累計繳費1年以上，與本市用人單位解除、終止勞動合同時未領(lǐng)取失業(yè)保險金或在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險金結(jié)束后仍未就業(yè)的，自終止勞動關(guān)系或領(lǐng)完失業(yè)保險金次月起3個月內(nèi)（含3個月），可到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請參加珠海市居民醫(yī)保，參照本市戶籍城鄉(xiāng)居民身份籌資，并按相關(guān)規(guī)定享受待遇。本人重新就業(yè)或不在本市居住的應(yīng)及時辦理停保手續(xù)。
二、門診特定病種管理
（一）門診特定病種費用結(jié)算
參保人經(jīng)認(rèn)定享受門診特定病種待遇的，其在選定的門診特定病種費用結(jié)算機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診核準(zhǔn)醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基金支付的，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與門診特定病種費用結(jié)算機(jī)構(gòu)按項目結(jié)算。
門診特定病種費用結(jié)算機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人門診特定病種因病施治，治療所使用藥品及診療項目與該疾病治療相符的費用納入門診特定病種支付范圍。
（二）門診特定病種認(rèn)定申報資料
1.我市二級及以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所出具的檢驗檢查報告，可作為門診特定病種認(rèn)定申報資料。
2.我市門診特定病種核準(zhǔn)醫(yī)院（含市外當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點二級及以上醫(yī)院）外送醫(yī)學(xué)檢驗中心的檢驗檢查報告，可作為門診特定病種認(rèn)定申報資料。
3.認(rèn)定地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）門診特定病種時，參保人的基因檢測資料不受時間限制。
4.認(rèn)定兒童孤獨癥門診特定病種時，病歷資料、檢查檢驗項目須提供半年以內(nèi)資料。
5.認(rèn)定腦血管疾病后遺癥門診特定病種時，因參保人癱瘓在床無法到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查檢驗的，由門診特定病種核準(zhǔn)醫(yī)院組織相關(guān)病種2名專家現(xiàn)場會診，專家根據(jù)會診情況進(jìn)行病種認(rèn)定申報并簽名確認(rèn)，經(jīng)門診特定病種核準(zhǔn)醫(yī)院核準(zhǔn)后，按相應(yīng)病種管理。
三、異地就醫(yī)管理
屬于市外長期居住、工作或?qū)W習(xí)的參保人，可申請在養(yǎng)老金領(lǐng)取地、居住地或工作（學(xué)習(xí)）地2個統(tǒng)籌區(qū)辦理常住異地就醫(yī)備案。按照國家、省異地就醫(yī)直接結(jié)算的要求，對異地備案就醫(yī)管理作如下補(bǔ)充規(guī)定：
（一）單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人參保滿1年（一歲以內(nèi)嬰兒除外）后，可按規(guī)定申請辦理常住異地備案手續(xù)。其中，城鄉(xiāng)居民、學(xué)生和未成年人，可參照醫(yī)保退休人員申請辦理常住異地備案手續(xù)。
寒暑假及因病休學(xué)期間回到戶籍所在地，或在異地分校學(xué)習(xí)、實習(xí)的在校學(xué)生，可憑學(xué)校相關(guān)證明辦理常住異地備案手續(xù)。
（二）辦理了常住異地就醫(yī)備案、經(jīng)轉(zhuǎn)診去省外就醫(yī)或轉(zhuǎn)出常住異地備案統(tǒng)籌區(qū)的參保人就醫(yī)時，應(yīng)選擇備案統(tǒng)籌區(qū)或轉(zhuǎn)診統(tǒng)籌區(qū)的跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其中已辦理常住異地就醫(yī)備案的參保人，在備案統(tǒng)籌區(qū)享受普通門診統(tǒng)籌和門診特定病種待遇時，不需按市內(nèi)就醫(yī)規(guī)定選定就醫(yī)機(jī)構(gòu)。參保人未按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，按《珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市基本醫(yī)療保險辦法的通知》（珠府〔2016〕47號）第四十條規(guī)定執(zhí)行。
（三）參保人到北京市、天津市、上海市、重慶市、海南省和西藏自治區(qū)就醫(yī)，備案到就醫(yī)省份（直轄市、自治區(qū)）即可，不用備案到地市和區(qū)縣。
四、普通門診統(tǒng)籌管理
（一）參保人享受普通門診統(tǒng)籌待遇起止時間與其基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保人（含領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)人員）個人賬戶不再劃轉(zhuǎn)50元用于支付普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用。
（二）已辦理異地就醫(yī)備案的參保人，應(yīng)在備案統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)已開通門診費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，其發(fā)生的普通門診費用按以下規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：
1.在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報銷70%。
2.在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報銷50%。
3.醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~（不含個人自付部分）為參保人所在服務(wù)組群的門診統(tǒng)籌當(dāng)年度定額結(jié)算額度，結(jié)算額度由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公布。
已辦理了異地就醫(yī)備案的參保人，不再享受普通門診統(tǒng)籌費用包干待遇。
五、“兩病”用藥保障管理
（一）市內(nèi)就醫(yī)
市內(nèi)就醫(yī)的高血壓、糖尿?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“兩病”）參保人納入門診特定病種備案，由參保人所簽約的普通門診統(tǒng)籌定點機(jī)構(gòu)按照省門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)登記備案，納入門診統(tǒng)籌管理，市內(nèi)就醫(yī)的支付比例、支付限額和結(jié)算等規(guī)定按照普通門診統(tǒng)籌規(guī)定執(zhí)行。
2016年5月1日前已核準(zhǔn)“兩病”門診特定病種且未納入門診統(tǒng)籌管理的參保人按原規(guī)定執(zhí)行。
（二）異地就醫(yī)備案人員就醫(yī)
已辦理異地就醫(yī)備案參保人的“兩病”納入門診特定病種備案，按照我市門診特定病種管理辦法規(guī)定認(rèn)定備案和管理，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行省有關(guān)規(guī)定，在異地就醫(yī)期間發(fā)生的“兩病”待遇按照中額費用門診特定病種享受。
六、醫(yī)療救助管理
（一）資助參保標(biāo)準(zhǔn)及資金來源
本市特困人員、低保對象、低收入家庭成員，其參加基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，由政府按以下標(biāo)準(zhǔn)資助：
1.對參加居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助。
2.對參加職工醫(yī)保的個人繳費部分，按照當(dāng)年資助參加居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)給予資助。
3.同一年度內(nèi)不重復(fù)資助。
資助所需資金由市、區(qū)財政按市政府規(guī)定的比例從城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中列支。特困人員、低保對象、低收入家庭成員名單由本市民政部門提供。
（二）資助參保流程
符合資助參保條件的參保人繳費年度內(nèi)參加居民醫(yī)保的，全額資助參保（個人不繳費）；繳費年度參加職工醫(yī)保的，年度結(jié)束后按規(guī)定給予資助（劃入其本人社?？▽?yīng)金融賬戶）；繳費年度內(nèi)從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)換為居民醫(yī)保參保的，當(dāng)年資助其參加居民醫(yī)保，同一年度內(nèi)不重復(fù)資助。
（三）醫(yī)療救助待遇
已參加珠海市基本醫(yī)療保險的低收入救助對象（低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者）納入珠海市補(bǔ)充醫(yī)療保險困難群體人員范圍，參照基本救助對象的醫(yī)療保險、醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)定享受相應(yīng)待遇，并實行醫(yī)療救助“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。低收入家庭成員經(jīng)單獨認(rèn)定為特困人員或低保對象的，自生效之日起享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。醫(yī)療救助對象住院期間身份發(fā)生變化，整個住院期間的醫(yī)療救助待遇按較高的享受。
七、其他規(guī)定
（一）市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍
市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍為廣州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的三級醫(yī)院，佛山市中醫(yī)院、佛山市第一人民醫(yī)院、佛山市第三人民醫(yī)院，中山市第三人民醫(yī)院。市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不進(jìn)行定點資格審核和簽訂服務(wù)協(xié)議，在管理方面與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保及我市醫(yī)保管理同步。
（二）急診、留院觀察醫(yī)療費用
在急診科（室）急診、留院觀察發(fā)生的醫(yī)療費用，除心、肺、腦復(fù)蘇搶救發(fā)生的相關(guān)核準(zhǔn)醫(yī)療費用計入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用累計，由統(tǒng)籌基金按住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用支付比例支付外，其余按門診醫(yī)療費用處理。
（三）調(diào)整以母親名義參保新生兒資料變更時限
以母親名義參加居民醫(yī)保的新生兒落戶珠海后，應(yīng)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或村（居）委會辦理個人登記信息變更，參保人自醫(yī)療費用發(fā)生之日起2年內(nèi)未提出待遇申請的，統(tǒng)籌基金不予支付。
（四）個人賬戶管理
基本醫(yī)療保險個人賬戶基金采用實賬核算方式，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將每月個人賬戶應(yīng)注入的基金劃撥給經(jīng)辦銀行，經(jīng)辦銀行將基金劃入各參保人的個人賬戶。
（五）日間病區(qū)醫(yī)療費用
參保人在市外日間病區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用按住院相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。對適宜在市內(nèi)日間病區(qū)開展的中醫(yī)優(yōu)勢病種，可由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出意見，報市醫(yī)療保障行政部門核準(zhǔn)后按相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
（六）門診血透、腹透治療醫(yī)療費用
參保人經(jīng)核準(zhǔn)慢性腎功能不全（血透治療）或慢性腎功能不全（腹透治療）門診特定病種后，自其核準(zhǔn)之日起在本市定點醫(yī)院門診發(fā)生的血液透析（含血液灌流）或腹膜透析的相關(guān)核準(zhǔn)醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用支付比例支付，無需支付起付標(biāo)準(zhǔn)。
（七）有關(guān)調(diào)整規(guī)定
參保資料、門診特定病種申報資料、辦理常住異地就醫(yī)備案資料、醫(yī)療救助資助參保流程以及市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)需調(diào)整時，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出意見，報市醫(yī)療保障行政部門核準(zhǔn)。
八、實施期限
本通知自印發(fā)之日起施行，有效期至2026年6月30日?！蛾P(guān)于基本醫(yī)療保險待遇及管理若干問題的通知》（珠人社〔2018〕133號）同時廢止。
珠海市醫(yī)療保障局
2021年7月1日