|
附件1:
|
|
?
|
單行支付藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
|
|
序號
|
通用名
|
劑型
|
限定支付范圍
|
適用病種
|
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
|
所需證明材料
|
治療評估周期
|
|
1
|
麥格司他
|
口服常釋劑型
|
限C型尼曼匹克病患者。
|
C型尼曼匹克病
|
1.臨床表現(xiàn)；2.基因突變（NPC1 和/或 NPC2）；3.血常規(guī)。
|
1.病情診斷證明書；2.基因檢測顯示（NPC1 和/或 NPC2）突變；3.臨床表現(xiàn)；4.血常規(guī)。
|
6個月
|
|
2
|
司來帕格
|
口服常釋劑型
|
限WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓（WHO第1組）的患者。
|
肺動脈高壓
|
1. WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓（WHO第1組）；2.右心導(dǎo)管檢查或至少2次超聲心動圖符合肺動脈高壓。
|
1.病情診斷證明書；2.右心導(dǎo)管檢查或至少2次超聲心動圖。
|
不超過12個月
|
|
3
|
重組人凝血因子Ⅶa
|
注射劑
|
限以下情況方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、獲得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏癥患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗體和既往或現(xiàn)在對血小板輸注無效或不佳的血小板無力癥患者。
|
先天性血友病
|
1.實驗室檢查符合先天性血友?。?.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU。
|
1.病情診斷證明書（包括病人當(dāng)前出血情況或者擬手術(shù)計劃）；2.檢查報告須符合下列兩項：1）凝血因子Ⅷ或Ⅸ的活性降低，2）凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU。
|
1.出血停止即停藥，不超過3周，2.術(shù)前一天使用（一般2支），術(shù)后止血即停止使用。
|
|
獲得性血友病
|
實驗室檢查符合獲得性血友病
|
1.病情診斷證明書（包括病人當(dāng)前出血情況或者擬手術(shù)計劃）；2.凝血因子、凝血功能檢查符合獲得性血友病。
|
|
先天性FⅦ缺乏癥
|
FⅦ活性檢測或基因檢測符合先天性FⅦ缺乏癥
|
1.病情診斷證明書（包括病人當(dāng)前出血情況或者擬手術(shù)計劃）；2.Ⅶ因子活性檢測或基因檢測報告。
|
|
血小板無力癥
|
具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗體和既往或現(xiàn)在對血小板輸注無效或不佳的血小板無力癥。
|
1.病情診斷證明書（包括病人當(dāng)前出血情況或者擬手術(shù)計劃）；2.成人：GPIIb-IIIa和/或HLA抗體檢查報告；兒童（先天性）：GPIIb-IIIa基因檢測；3.既往或現(xiàn)在對血小板輸注無效或不佳的病史資料。
|
|
4
|
波生坦
|
口服常釋劑型
|
32mg/片（分散片）限3-12歲特發(fā)性或先天性肺動脈高壓患者；125mg/片限WHO功能分級II級- IV級的肺動脈高壓（WHO第1組）的患者。
|
肺動脈高壓
|
1.符合下列之一：（1）3-12歲特發(fā)性或先天性肺動脈高壓患者；（2）WHO功能分級II級-IV級的肺動脈高壓（WHO第1組）的患者；2.右心導(dǎo)管檢查或超聲心動圖符合肺動脈高壓。
|
1.病情診斷證明書；2.右心導(dǎo)管檢查或2次以上超聲心動圖。
|
不超過12個月
|
|
5
|
利奧西呱
|
口服常釋劑型
|
限以下情況方可支付：1.術(shù)后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）或不能手術(shù)的CTEPH，且（WHO FC）為II-III的患者； 2.動脈性肺動脈高壓（PAH）且（WHO FC）為 II-III患者的二線用藥。
|
肺動脈高壓
|
1.（WHO FC）為 II-III患者。2.符合下列兩項之一：（1）術(shù)后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）或不能手術(shù)的CTEPH；（2）動脈性肺動脈高壓（PAH）二線用藥。
|
1.病情診斷證明書；2.右心導(dǎo)管檢查或至少2次超聲心動圖；3.術(shù)后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）或不能手術(shù)的CTEPH的病史資料；4.動脈性肺動脈高壓需提供3個月以上一線藥物治療病史，提示治療效果不佳或病情進(jìn)展心功能惡化。
|
不超過12個月
|
|
6
|
馬昔騰坦
|
口服常釋劑型
|
限WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓（WHO第1組）的患者。
|
肺動脈高壓
|
1.WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓（WHO第1組）的患者；2.右心導(dǎo)管檢查或超聲心動圖符合肺動脈高壓。
|
1.病情診斷證明書；2.右心導(dǎo)管檢查或至少2次超聲心動圖。
|
不超過12個月
|
|
7
|
奧曲肽
|
微球注射劑
|
限胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥，按說明書用藥。
|
肢端肥大癥
|
1.血清生長激素（GH）或胰島素樣生長因子（IGF）-1測定符合肢端肥大癥；2.影像學(xué)檢查；3.肢端肥大臨床表現(xiàn)。
|
1.病情診斷證明書；2.血清生長激素（GH）或胰島素樣生長因子（IGF）-1檢測報告；3.影像學(xué)檢查報告；4.肢端肥大臨床表現(xiàn)的病歷資料。
|
3個月
|
|
胃、腸、胰內(nèi)分泌腫瘤
|
1.病理學(xué)診斷符合胃、腸、胰內(nèi)分泌腫瘤；2.免疫組織化學(xué)標(biāo)志物檢測符合胃、腸、胰內(nèi)分泌腫瘤；3.影像學(xué)檢查或內(nèi)鏡檢查。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查報告；4.免疫組織化學(xué)標(biāo)志物檢測報告。
|
|
8
|
泊沙康唑
|
口服液體劑
|
限以下情況方可支付：1.預(yù)防移植后（干細(xì)胞及實體器官移植）及惡性腫瘤患者有重度粒細(xì)胞缺乏的侵襲性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑難治性口咽念珠菌病。3.接合菌綱類感染。
|
重度粒細(xì)胞缺乏
|
1.實驗室檢查符合重度粒細(xì)胞缺乏；2.預(yù)防移植后（干細(xì)胞及實體器官移植）或惡性腫瘤患者有重度粒細(xì)胞缺乏的侵襲性曲霉菌和念球菌感染。
|
1.病情診斷證明書：移植后（干細(xì)胞及實體器官移植）或惡性腫瘤重度粒細(xì)胞缺乏；2.侵襲性曲霉菌和念珠菌檢查報告；3.血常規(guī)報告。
|
13天
|
|
口咽念珠菌病
|
實驗室檢查符合伊曲康唑或氟康唑難治性口咽念珠菌病
|
1.病情診斷證明書；2.伊曲康唑或氟康唑治療無效的病史資料；3.口咽念珠菌陽性檢查報告。
|
13天
|
|
接合菌綱類感染性疾病
|
實驗室檢查符合接合菌綱類感染
|
1.病情診斷證明書；2.接合菌綱類感染陽性檢查報告。
|
13天
|
|
9
|
貝達(dá)喹啉
|
口服常釋劑型
|
限耐多藥結(jié)核患者。
|
結(jié)核病
|
藥物敏感性檢測報告符合耐多藥結(jié)核病。
|
1.病情診斷證明書；2.耐多藥結(jié)核病的藥物敏感性檢測報告；3.耐多藥的病史資料。
|
24周
|
|
10
|
德拉馬尼
|
口服常釋劑型
|
限耐多藥結(jié)核患者。
|
結(jié)核病
|
藥物敏感性檢測報告符合耐多藥結(jié)核病。
|
1.病情診斷證明書；2.耐多藥結(jié)核病的藥物敏感性檢測報告；3.耐多藥的病史資料。
|
24周
|
|
11
|
艾爾巴韋格拉瑞韋
|
口服常釋劑型
|
限經(jīng)HCV基因分型檢測確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。
|
慢性丙型病毒性肝炎
|
1.病史資料、檢查報告等符合慢性丙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.現(xiàn)HCV-RNA陽性；3.HCV基因型為1b型。
|
1.病情診斷證明書；2.血常規(guī)、肝腎功能、HCV-RNA、HCV基因型、AFP和上腹部彩超。
|
12周
|
|
12
|
來迪派韋索磷布韋
|
口服常釋劑型
|
限經(jīng)HCV基因分型檢測確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。
|
慢性丙型病毒性肝炎
|
1.病史資料、檢查報告等符合慢性丙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.現(xiàn)HCV-RNA陽性；3.HCV基因型為1b型。
|
1.病情診斷證明書；2.血常規(guī)、肝腎功能、HCV-RNA、HCV基因型、AFP和上腹部彩超。
|
12周（如有肝硬化失代償可延長到24周）
|
|
13
|
索磷布韋維帕他韋
|
口服常釋劑型
|
限經(jīng)HCV基因分型檢測確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。
|
慢性丙型病毒性肝炎
|
1.病史資料、檢查報告等符合慢性丙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.現(xiàn)HCV-RNA陽性；
3.限經(jīng)HCV基因分型檢測確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。
|
1.病情診斷證明書；2.血常規(guī)、肝腎功能、HCV-RNA、HCV基因型、AFP和上腹部彩超。
|
12周（如有肝硬化失代償可延長到24周）
|
|
14
|
艾考恩丙替
|
口服常釋劑型
|
限艾滋病病毒感染。
|
艾滋病
|
HIV?抗體篩查試驗陽性和 HIV 補(bǔ)充試驗陽性（抗體補(bǔ)充試驗陽性或核酸定性檢測陽性或核酸定量大于5000 拷貝/mL）。
|
1.病情診斷證明書；2.HIV 抗體篩查試驗和HIV 補(bǔ)充試驗。
|
3個月
|
|
15
|
雷替曲塞
|
注射劑
|
限氟尿嘧啶類藥物不耐受的晚期結(jié)直腸癌患者。
|
結(jié)直腸癌
|
1.病理學(xué)診斷符合結(jié)直腸癌；2.氟脲嘧啶不能耐受（須符合下列之一：①胃腸道反應(yīng)WHOⅢ-Ⅳ級；②骨髓抑制WHOⅢ-Ⅳ級；③心臟毒性：用藥后出現(xiàn)心肌缺血或心律失常，表現(xiàn)為心絞痛或心肌酶譜變化或心電圖的變化；④有心臟病病史經(jīng)評估不能耐受氟尿嘧啶；3.Ⅲ-Ⅳ期。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.影像學(xué)檢查報告；4.氟脲嘧啶不能耐受病史資料。
|
6-12周
|
|
16
|
阿扎胞苷
|
注射劑
|
成年患者中1.國際預(yù)后評分系統(tǒng)（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生異常綜合征（MDS)；2.慢性粒-單核細(xì)胞白血?。–MML)；3.按照世界衛(wèi)生組織（WHO）分類的急性髓系白血?。ˋML）、骨髓原始細(xì)胞為20-30%伴多系發(fā)育異常的治療。
|
骨髓增生異常綜合征
|
1.血液及骨髓檢查符合骨髓增生異常綜合征；2.中危-2及高危；3.年齡≥18周歲。
|
1.病情診斷證明書；2.血常規(guī)+骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)或細(xì)胞遺傳學(xué)或分子生物學(xué)檢查報告；3.國際預(yù)后評分系統(tǒng)（IPSS）中的中危-2及高危。
|
6-8個月
|
|
慢性粒-單核細(xì)胞白血病
|
1.血液及骨髓檢查符合慢性粒-單核細(xì)胞白血病；2.年齡≥18周歲。
|
1.病情診斷證明書；2.血液及骨髓檢查報告。
|
|
急性髓系（性）白血病
|
1.血液及骨髓檢查符合急性髓系（性）白血??；2.年齡≥18周歲；3.骨髓原始細(xì)胞為20-30%伴多系發(fā)育異常。
|
1.病情診斷證明書；2.血液及骨髓檢查報告；3.骨髓原始細(xì)胞為20-30%伴多系發(fā)育異常。
|
|
17
|
西妥昔單抗
|
注射劑
|
限RAS基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。
|
轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌
|
1.病理學(xué)診斷符合轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌；2.RAS基因中KRAS基因和NRAS基因同時為野生型；3.Ⅳ期。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.影像學(xué)檢查報告；4.RAS基因檢測報告。
|
6-8周
|
|
18
|
貝伐珠單抗
|
注射劑
|
限晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌或晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌。
|
轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌
|
1.病理學(xué)診斷符合轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌；2.Ⅲb-Ⅳ期。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.影像學(xué)檢查報告。
|
6-8周
|
|
非鱗非小細(xì)胞肺癌
|
1.病理學(xué)診斷符合非鱗非小細(xì)胞肺癌；2.Ⅲb-Ⅳ期
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.影像學(xué)檢查報告。
|
6-8周
|
|
19
|
尼妥珠單抗
|
注射劑
|
限與放療聯(lián)合治療表皮生長因子受體(EGFR)表達(dá)陽性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。
|
鼻咽癌
|
1.病理學(xué)診斷符合鼻咽癌；2.EGFR表達(dá)陽性；3.Ⅲ-Ⅳ期；4.與放療聯(lián)合治療。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.EGFR陽性表達(dá)報告；4.放療聯(lián)合治療方案。
|
8周
|
|
20
|
曲妥珠單抗
|
注射劑
|
限以下情況方可支付：1.HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌；
2.HER2陽性的早期乳腺癌患者的輔助和新輔助治療，支付不超過12個月；
3.HER2陽性的轉(zhuǎn)移性胃癌患者。
|
乳腺癌
|
轉(zhuǎn)移性乳腺癌：1.病理學(xué)或影像學(xué)檢查符合轉(zhuǎn)移性乳腺癌（Ⅲb-Ⅳ期）；
2.HER2陽性表達(dá)（免疫組化+++或FISH陽性）。早期乳腺癌：1.病理學(xué)診斷符合乳腺癌（Ⅰ-Ⅲa期）；
2.HER2陽性表達(dá)（免疫組化+++或FISH陽性）；
3.支付不超過12個月。????
|
轉(zhuǎn)移性乳腺癌：1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查或影像學(xué)檢查報告；3.HER2陽性表達(dá)。早期乳腺癌：1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.HER2陽性表達(dá)。
|
6-12周
|
|
胃癌
|
1.病理學(xué)診斷符合胃癌或胃食管結(jié)合部癌；2.HER2陽性表達(dá)（免疫組化+++或FISH陽性）；3.轉(zhuǎn)移性胃癌（Ⅲb-Ⅳ期）。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.HER2陽性表達(dá)；4.證明為轉(zhuǎn)移性胃癌的影像學(xué)或病理學(xué)資料。
|
6-12周
|
|
21
|
帕妥珠單抗
|
注射劑
|
限以下情況方可支付，且支付不超過12個月： 1.HER2陽性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新輔助治療。2.具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險HER2陽性早期乳腺癌患者的輔助治療。
|
乳腺癌
|
1.病理學(xué)診斷符合乳腺癌；2.HER2陽性表達(dá)（免疫組化+++或FISH陽性）；3. 符合下列之一：①局部晚期、炎性或早期乳腺癌（Ⅰ-Ⅲa期）患者的新輔助治療；②具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險早期乳腺癌（Ⅰ-Ⅲa期）患者的輔助治療；4.支付不超過12個月。????
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.HER2陽性表達(dá)；4.新輔助治療后須有局部晚期、炎性或早期的影像學(xué)檢查或病歷資料；輔助治療須具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險早期病歷資料。????????????????????????
|
6-12周
|
|
22
|
信迪利單抗
|
注射劑
|
限至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的患者。
|
經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤
|
1.病理學(xué)診斷符合經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤；2.既往接受過二線系統(tǒng)化療；3.復(fù)發(fā)或難治。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3. 既往接受過二線系統(tǒng)化療、復(fù)發(fā)或難治的病史資料。
|
6個月
|
|
23
|
厄洛替尼
|
口服常釋劑型
|
限表皮生長因子受體（EGFR）基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。
|
非小細(xì)胞肺癌
|
1.病理學(xué)診斷符合非小細(xì)胞肺癌；2.EGFR基因檢測敏感突變；3.晚期（Ⅲb-Ⅳ期）。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.EGFR基因檢測敏感突變；4.影像學(xué)檢查報告。
|
6-8周
|
|
24
|
阿法替尼
|
口服常釋劑型
|
1.具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，既往未接受過EGFR-TKI治療。2.含鉑化療期間或化療后疾病進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類型的非小細(xì)胞肺癌。
|
非小細(xì)胞肺癌
|
1.病理學(xué)診斷符合非小細(xì)胞肺癌；2.EGFR基因檢測敏感或突變；3.既往未接受過EGFR-TKI治療；4.Ⅲb-Ⅳ期。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.EGFR基因檢測敏感突變；4.影像學(xué)檢查報告。
|
8-12周
|
|
肺鱗癌
|
1.病理學(xué)診斷符合肺鱗癌；2.含鉑化療期間或化療后疾病進(jìn)展；3.Ⅲb-Ⅳ期。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.含鉑化療期間或化療后疾病進(jìn)展的病史資料；4.影像學(xué)檢查報告。
|
8-12周
|
|
25
|
奧希替尼
|
口服常釋劑型
|
限既往因表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢驗確認(rèn)存在EGFR T790M 突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者。
|
非小細(xì)胞肺癌
|
1.病理學(xué)診斷符合非小細(xì)胞肺癌；2.既往因表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展；3.EGFR T790M 突變陽性；4.Ⅲb-Ⅳ期；5.年齡≥18周歲。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.影像學(xué)檢查報告；4.EGFR T790M 突變陽性報告；5.表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的病史資料。
|
8-12周
|
|
26
|
安羅替尼
|
口服常釋劑型
|
限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。
|
非小細(xì)胞肺癌
|
1.病理學(xué)診斷符合非小細(xì)胞肺癌；2.既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)；3.Ⅲb-Ⅳ期。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.影像學(xué)檢查報告；4.既往至少接受過2種系統(tǒng)化療出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)病史資料。
|
6-9周
|
|
27
|
克唑替尼
|
口服常釋劑型
|
限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者或 ROS1陽性的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。
|
非小細(xì)胞肺癌
|
1.病理學(xué)診斷符合非小細(xì)胞肺癌；2.符合下列兩項之一：（1）生物分子標(biāo)志物檢測ALK陽性；（2）生物分子標(biāo)志物ROS1陽性；3.Ⅲb-Ⅳ期。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.影像學(xué)檢查報告；4.符合下列兩項之一：（1）生物分子標(biāo)志物檢測ALK陽性；（2）生物分子標(biāo)志物檢測ROS1陽性(FISH或PCR或NGS方法）。
|
8-12周
|
|
28
|
塞瑞替尼
|
口服常釋劑型
|
接受過克唑替尼治療后進(jìn)展的或者對克唑替尼不耐受的間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。
|
非小細(xì)胞肺癌
|
1.病理學(xué)診斷符合非小細(xì)胞肺癌；2.克唑替尼治療后進(jìn)展或者對克唑替尼不耐受；3.生物分子標(biāo)志物檢測ALK陽性；4.Ⅲb-Ⅳ期；
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.影像學(xué)檢查報告；4.克唑替尼治療后進(jìn)展或者對克唑替尼不耐受的病史資料；5.生物分子標(biāo)志物檢測ALK陽性。
|
8-12周
|
|
29
|
阿來替尼
|
口服常釋劑型
|
限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。
|
非小細(xì)胞肺癌
|
1.病理學(xué)診斷符合非小細(xì)胞肺癌；2.生物分子標(biāo)志物檢測ALK陽性； 3.局部晚期或轉(zhuǎn)移（無法手術(shù)的Ⅲa期或Ⅲb-Ⅳ期)。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.影像學(xué)檢查報告；4.生物分子標(biāo)志物檢測ALK陽性。
|
3個月
|
|
30
|
培唑帕尼
|
口服常釋劑型
|
限晚期腎細(xì)胞癌患者的一線治療和曾經(jīng)接受過細(xì)胞因子治療的晚期腎細(xì)胞癌的治療。
|
腎細(xì)胞癌
|
1.病理學(xué)診斷符合腎細(xì)胞癌；2.一線治療或曾經(jīng)接受過細(xì)胞因子治療；3.Ⅲb-Ⅳ期。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.影像學(xué)檢查報告；4.一線治療或曾經(jīng)接受過細(xì)胞因子治療的病史證明資料。
|
3個月
|
|
31
|
阿昔替尼
|
口服常釋劑型
|
限既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細(xì)胞因子治療失敗的進(jìn)展期腎細(xì)胞癌(RCC)的成人患者。
|
腎細(xì)胞癌
|
1.病理學(xué)診斷符合腎細(xì)胞癌；3.既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細(xì)胞因子治療失?。?.RECIST標(biāo)準(zhǔn)評估為進(jìn)展；2.年齡≥18周歲。
|
?1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.腫瘤進(jìn)展符合RECIST標(biāo)準(zhǔn)；4.既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細(xì)胞因子治療失敗的病史資料。
|
4-12周
|
|
32
|
索拉非尼
|
口服常釋劑型
|
限以下情況方可支付：1.不能手術(shù)的腎細(xì)胞癌。2.不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。3.放射性碘治療無效的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性、分化型甲狀腺癌。
|
腎細(xì)胞癌
|
1.病理學(xué)診斷符合腎細(xì)胞癌；2.不能手術(shù)。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.不能手術(shù)的病史資料。
|
不超過3個月
|
|
肝細(xì)胞癌
|
1.病理學(xué)診斷或影像學(xué)診斷符合肝細(xì)胞癌；2.不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移指IV期）。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查或影像學(xué)報告；3.不能手術(shù)的：需提供病史資料；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的：需提供影像學(xué)或病理學(xué)檢查報告。
|
|
分化型甲狀腺癌
|
1.病理學(xué)診斷符合分化型甲狀腺癌；2.放射性碘治療無效局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.放射性碘治療無效局部復(fù)發(fā)的：需提供病史資料；放射性碘治療無效轉(zhuǎn)移的：需提供影像學(xué)或病理學(xué)檢查報告。
|
|
33
|
瑞戈非尼
|
口服常釋劑型
|
1.肝細(xì)胞癌二線治療；2.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌三線治療；3.胃腸道間質(zhì)瘤三線治療。
|
肝細(xì)胞癌
|
1.病理學(xué)診斷或影像學(xué)檢查符合肝細(xì)胞癌；2.一線藥物治療病史。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.一線藥物治療失敗或不能耐受的病史資料；4.肝功能Child分級A-B級報告。
|
4周-8周
|
|
轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌
|
1.病理學(xué)診斷符合轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌；2.一線、二線藥物治療病史；3.Ⅳ期。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.影像學(xué)檢查報告；4.一線、二線藥物治療失敗或不能耐受的病史資料。
|
|
胃腸道間質(zhì)瘤
|
1.病理學(xué)診斷符合胃腸道間質(zhì)瘤；2.一線、二線藥物治療病史。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.一線、二線藥物治療失敗或不能耐受的病史資料。
|
|
34
|
舒尼替尼
|
口服常釋劑型
|
1.不能手術(shù)的晚期腎細(xì)胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤（GIST)；3.不可切除的，轉(zhuǎn)移性高分化進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）成人患者。
|
腎細(xì)胞癌
|
1.病理學(xué)診斷符合腎細(xì)胞癌；2.不能手術(shù)；3.Ⅲb-Ⅳ期。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.影像學(xué)檢查報告；4.不能手術(shù)的病史資料。
|
3個月
|
|
胃腸間質(zhì)瘤
|
1.病理學(xué)診斷符合胃腸間質(zhì)瘤；2.甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的病史資料。
|
|
胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤
|
1.病理學(xué)診斷符合胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；2.不可切除；3.病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查符合轉(zhuǎn)移性高分化進(jìn)展期；4.年齡≥18周歲。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.影像學(xué)檢查報告；4.不可切除的病史資料。
|
|
35
|
阿帕替尼
|
口服常釋劑型
|
限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者。
|
胃腺癌
|
1.病理學(xué)診斷符合胃腺癌；2.既往接受過2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)；3.晚期（Ⅲb-Ⅳ期）。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.既往接受過至少兩種系統(tǒng)化療后疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的病史資料；4.證明為晚期的影像學(xué)或病理學(xué)檢查報告
|
6-8周
|
|
胃-食管結(jié)合部腺癌
|
1.病理學(xué)診斷符合胃-食管結(jié)合部腺癌；2.既往接受過2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)；3.晚期（Ⅲb-Ⅳ期）。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.既往接受過至少兩種系統(tǒng)化療后疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的病史資料；4.證明為晚期的影像學(xué)或病理學(xué)檢查報告。
|
6-8周
|
|
36
|
呋喹替尼
|
口服常釋劑型
|
限轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的三線治療。
|
結(jié)直腸癌
|
1.病理學(xué)診斷符合結(jié)直腸癌；2.一線、二線藥物治療病史；3.Ⅳ期。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.影像學(xué)檢查報告；4.一線、二線藥物治療失敗或不能耐受的病史資料。
|
6-12周
|
|
37
|
吡咯替尼
|
口服常釋劑型
|
限表皮生長因子受體2（HER2）陽性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的二線治療。
|
乳腺癌
|
復(fù)發(fā)性乳腺癌:1.病理學(xué)或影像學(xué)檢查符合復(fù)發(fā)性乳腺癌；2.HER2陽性表達(dá)（免疫組化+++或FISH陽性）；3.一線藥物治療病史。?轉(zhuǎn)移性乳腺癌:1.病理學(xué)或影像學(xué)檢查符合轉(zhuǎn)移性乳腺癌（Ⅲb-Ⅳ期）；2.HER2陽性表達(dá)（免疫組化+++或FISH陽性）；3.一線藥物治療病史。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)或影像學(xué)檢查；3.HER2陽性表達(dá)；4.? 一線藥物治療病史資料。
|
6-12周
|
|
38
|
尼洛替尼
|
口服常釋劑型
|
限治療新診斷的費(fèi)城染色體陽性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期成人患者，或?qū)韧委煟òㄒ榴R替尼）耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽性的慢性髓性白血?。≒h+ CML）慢性期或加速期成人患者。
|
慢性髓性白血病
|
1.血液及骨髓檢查符合慢性髓性白血?。?.年齡≥18周歲；3.費(fèi)城染色體陽性和（或）BCR/ABL融合基因檢查陽性；4.符合下列之一：（1）新診斷慢性期患者；（2）慢性期患者且既往接受過伊馬替尼治療出現(xiàn)耐藥或不耐受；（3）加速期患者。
|
1.病情診斷證明書；2.血液及骨髓檢查報告；3.費(fèi)城染色體陽性和（或）BCR/ABL融合基因檢查陽性；4.符合下列之一：（1）新診斷慢性期患者；（2）慢性期患者且既往接受過伊馬替尼治療出現(xiàn)耐藥或不耐受的病史資料；（3）加速期患者。
|
3個月
|
|
39
|
伊布替尼
|
口服常釋劑型
|
1.既往至少接受過一種治療的套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）患者的治療;2.慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治療。
|
套細(xì)胞淋巴瘤
|
1.病理學(xué)診斷符合套細(xì)胞淋巴；2.既往至少接受過一種治療。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.既往至少接受過一種治療的病史資料。
|
3個月
|
|
慢性淋巴細(xì)胞白血病
|
血液及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)或流式細(xì)胞學(xué)檢查符合慢性淋巴細(xì)胞白血病。
|
1.病情診斷證明書；2.血常規(guī)；3.骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)或流式細(xì)胞學(xué)檢查報告。
|
3個月
|
|
小淋巴細(xì)胞淋巴瘤
|
病理學(xué)診斷符合小淋巴細(xì)胞淋巴瘤。
|
1.病情診斷證明書；2、病理學(xué)檢查報告。
|
3個月
|
|
40
|
維莫非尼
|
口服常釋劑型
|
治療經(jīng)CFDA批準(zhǔn)的檢測方法確定的BRAF V600 突變陽性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。
|
黑色素瘤
|
1.病理學(xué)診斷符合黑色素瘤；2.經(jīng)CFDA批準(zhǔn)的檢測方法確定BRAF V600 突變陽性；3.不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查報告；3.影像學(xué)檢查報告；4.經(jīng)CFDA批準(zhǔn)的檢測方法確定BRAF檢測 V600 突變陽性；5.不可切除的病史資料。
|
8-12周
|
|
41
|
蘆可替尼
|
口服常釋劑型
|
限中危或高危的原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）、真性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PPV-MF）或原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PET-MF）的患者。
|
原發(fā)性骨髓纖維化
|
1.骨髓病理學(xué)檢查符合原發(fā)性骨髓纖維化（纖維化分級≥1級）；2.中?；蚋呶?。
|
1、病情診斷證明書；2.骨髓病理學(xué)檢查。
|
6個月
|
|
繼發(fā)性骨髓纖維化
|
1.骨髓病理學(xué)檢查符合繼發(fā)性骨髓纖維化（纖維化分級≥1級）；2.真性紅細(xì)胞增多癥或原發(fā)性血小板增多癥。
|
1、病情診斷證明書；2.骨髓病理學(xué)檢查；3.繼發(fā)性骨髓纖維化需提供真性紅細(xì)胞增多癥或原發(fā)性血小板增多癥病史資料。
|
|
42
|
伊沙佐米
|
口服常釋劑型
|
1.每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2.由三級醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3.與來那度胺聯(lián)合使用時，只支付伊沙佐米或來那度胺中的一種。
|
多發(fā)性骨髓瘤
|
1.骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)或病理學(xué)檢查或M蛋白檢查結(jié)果符合多發(fā)性骨髓瘤；2.符合下列條件之一：貧血、腎功能損害、高鈣血癥、骨損害、骨髓漿細(xì)胞≥60%、受累輕鏈/非受累輕鏈>100、PET-CT或核磁共振（MRI）提示病灶>5毫米。
|
1.病情診斷證明書；2.骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)或病理學(xué)檢查或M蛋白檢查結(jié)果；3.符合下列條件之一：貧血、腎功能損害、高鈣血癥、骨損害、骨髓漿細(xì)胞≥60%、受累輕鏈/非受累輕鏈>100、PET-CT或核磁共振（MRI）提示病灶>5毫米。
|
2-4個月
|
|
43
|
培門冬酶
|
注射劑
|
兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者的一線治療。
|
兒童急性淋巴細(xì)胞白血病
|
1.血液及骨髓檢查符合急性淋巴細(xì)胞白血??；2.年齡＜18周歲。
|
1.病情診斷證明書；2.骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)或病理學(xué)檢查或流式細(xì)胞學(xué)檢查報告。
|
3個月
|
|
44
|
奧拉帕利
|
口服常釋劑型
|
限鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者。
|
卵巢癌
|
1.病理學(xué)診斷符合卵巢癌；2. 含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療；3.復(fù)發(fā)距上次含鉑化療時間大于6個月。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)或影像學(xué)檢查；3.鉑敏感的病史資料。
|
6-12周
|
|
輸卵管癌
|
1.病理學(xué)診斷符合輸卵管癌；2. 含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療；3.復(fù)發(fā)距上次含鉑化療時間大于6個月。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)或影像學(xué)檢查；3.鉑敏感的病史資料。
|
|
原發(fā)性腹膜癌
|
1.病理學(xué)診斷符合原發(fā)性腹膜癌；2. 含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療；3.復(fù)發(fā)距上次含鉑化療時間大于6個月。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)或影像學(xué)檢查；3.鉑敏感的病史資料。
|
|
45
|
重組人血管內(nèi)皮抑制素
|
注射劑
|
限晚期非小細(xì)胞肺癌患者。
|
非小細(xì)胞肺癌
|
1.病理學(xué)診斷符合非小細(xì)胞肺癌；2.晚期（Ⅲb-Ⅳ期）。
|
1.病情診斷證明書（需注明聯(lián)合化療方案）；2.病理學(xué)檢查；3.影像學(xué)檢查報告。
|
6-8周
|
|
46
|
西達(dá)本胺
|
口服常釋劑型
|
限既往至少接受過1次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）患者。
|
復(fù)發(fā)或難治外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）
|
1.病理學(xué)診斷符合外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）；2.既往至少接受過一次全身化療；3.復(fù)發(fā)或難治。
|
1.病情診斷證明書（診斷為外周T細(xì)胞淋巴瘤）；2.病理學(xué)檢查；3.既往至少接受過一次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的病史資料。
|
3個月
|
|
47
|
硫培非格司亭
|
注射劑
|
限前次化療曾發(fā)生重度中性粒細(xì)胞減少合并發(fā)熱的患者。
|
中性粒細(xì)胞減少癥
|
1.前次化療史；2.血常規(guī)檢查符合重度中性粒細(xì)胞減少；3.發(fā)熱表現(xiàn)。
|
1.病情診斷證明書；2.前次化療的病史資料；3.血常規(guī)；4.發(fā)熱的病歷或體溫記錄資料。
|
4周
|
|
48
|
托法替布
|
口服常釋劑型
|
限診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療 3-6個月疾病活動度下降低于50%者，并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。
|
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
|
1.符合2009年ACR標(biāo)準(zhǔn)；2.經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療 3-6個月疾病活動度下降低于50%。
|
1.病情診斷證明書；2.類風(fēng)濕因子陽性或抗環(huán)瓜氨酸抗體陽性或抗角蛋白抗體陽性；3.手和腕后前位的X片或CT或MRI顯示骨質(zhì)侵蝕或明確的骨質(zhì)疏松；4.傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%病史資料。
|
24周
|
|
49
|
特立氟胺
|
口服常釋劑型
|
限常規(guī)治療無效的多發(fā)性硬化患者。
|
多發(fā)性硬化
|
1.相關(guān)檢查符合多發(fā)性硬化；2.常規(guī)治療無效。
|
1.病情診斷證明書；2.影像學(xué)
(頭顱或脊髓MRI)；3.VEP或ABR或SEP電生理檢查報告或腦脊液檢查報告；4.常規(guī)治療無效的病史資料。
|
3個月
|
|
50
|
依維莫司
|
口服常釋劑型
|
限以下情況方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細(xì)胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。3.無法手術(shù)切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的、進(jìn)展期非功能性胃腸道或肺源神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者。4.不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。5.不能手術(shù)的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細(xì)胞星型細(xì)胞瘤的患者。
|
腎細(xì)胞癌
|
1.病理學(xué)診斷符合腎細(xì)胞癌；2.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治療失?。?.晚期（Ⅲb-Ⅳ期）；4.成人患者（年齡≥18周歲）。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的病史資料；4.證明為晚期的影像學(xué)或病理學(xué)檢查報告。
|
12周
|
|
胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤
|
1.病理學(xué)診斷符合胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；2.不可切除、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）進(jìn)展期；3.成人患者（年齡≥18周歲）。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)檢查；3.不可切除的：需提供病史資料；局部晚期或轉(zhuǎn)移性的：需提供影像學(xué)或病理學(xué)檢查報告；進(jìn)展期需提供疾病進(jìn)展期病歷資料。
|
12周
|
|
胃腸道或肺源神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤
|
1.病理學(xué)診斷符合非功能性胃腸道或肺源神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；2.無法手術(shù)切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的、進(jìn)展期。
|
1.病情診斷證明書；2.無法手術(shù)切除的：需提供病史資料；局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的：需提供影像學(xué)或病理學(xué)檢查報告；進(jìn)展期需提供疾病進(jìn)展期病歷資料。
|
12周
|
|
腎血管平滑肌脂肪瘤
|
1.病理學(xué)或影像學(xué)診斷為結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML）；2.不需立即手術(shù)；3.成人患者（年齡≥18周歲）。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)或影像學(xué)檢查；3.無需立即手術(shù)的病史資料。
|
12-16周
|
|
巨細(xì)胞星型細(xì)胞瘤
|
1.病理學(xué)或影像學(xué)診斷符合結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的室管膜下巨細(xì)胞星型細(xì)胞瘤；2.不能手術(shù)。
|
1.病情診斷證明書；2.病理學(xué)或影像學(xué)檢查；3.不能手術(shù)的病史資料。
|
12-16周
|
|
51
|
阿達(dá)木單抗
|
注射劑
|
限以下情況方可支付：1.診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。2.對系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者，需按說明書用藥。
|
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
|
1.符合2009年ACR標(biāo)準(zhǔn)；2.經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療 3-6個月疾病活動度下降低于50%。
|
1.病情診斷證明書；2.類風(fēng)濕因子陽性或抗環(huán)瓜氨酸抗體陽性或抗角蛋白抗體陽性；3.手和腕后前位的X片或CT或MRI顯示骨質(zhì)侵蝕或明確的骨質(zhì)疏松；4.傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%病史資料。
|
24周
|
|
強(qiáng)直性脊柱炎
|
1.符合1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)；2.強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%。
|
1.病情診斷證明書；2.影像學(xué)檢查；3.NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%病史資料。
|
24周
|
|
斑塊狀銀屑病
|
1.符合斑塊狀銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.對系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐受；3.PASI≥3、BSA≥3%或DLQI≥6。
|
1.病情診斷證明書；2.臨床表現(xiàn)；3.對環(huán)孢霉素、甲氨蝶呤、光化學(xué)療法或其他系統(tǒng)治療無效、禁忌或不耐受的慢性中重度斑塊型銀屑病病史資料。
|
16周
|
|
52
|
英夫利西單抗
|
注射劑
|
限以下情況方可支付：1.診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。2.對系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐受的重度斑塊狀銀屑病患者，需按說明書用藥。3.克羅恩病患者的二線治療。4.中重度潰瘍性結(jié)腸炎患者的二線治療。
|
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
|
1.符合2009年ACR標(biāo)準(zhǔn)；2.經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療 3-6個月疾病活動度下降低于50%。
|
1.病情診斷證明書；2.類風(fēng)濕因子陽性或抗環(huán)瓜氨酸抗體陽性或抗角蛋白抗體陽性；3.手和腕后前位的X片或CT或MRI顯示骨質(zhì)侵蝕或明確的骨質(zhì)疏松；4.傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%病史資料。
|
24周
|
|
強(qiáng)直性脊柱炎
|
1.符合1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)；2.強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%。
|
1.病情診斷證明書；2.影像學(xué)檢查；3.NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%病史資料。
|
24周
|
|
斑塊狀銀屑病
|
1.符合斑塊狀銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.對系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐受；3.PASI≥3、BSA≥3%或DLQI≥6。
|
1.病情診斷證明書；2.臨床表現(xiàn)；3.對環(huán)孢霉素、甲氨蝶呤、光化學(xué)療法或其他系統(tǒng)治療無效、禁忌或不耐受的慢性重度斑塊型銀屑病病史資料。
|
14周
|
|
克羅恩病
|
1.臨床表現(xiàn)、影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查、病理學(xué)檢查綜合判斷確診克羅恩病，并除外其他原因所致腸道疾??；
2.經(jīng)Harvey和Brashow標(biāo)準(zhǔn)判斷成人克羅恩病活動指數(shù)（簡化CDAI）為中、重度活動期（≥8分）或Best CDAI指數(shù)≥221。兒童CD疾病活動指數(shù)（PCDAI）為中/重度（≥31分）；
3.符合以下情況之一：
1）經(jīng)傳統(tǒng)治療無效（激素或免疫抑制劑治療無效的患者）；
2)經(jīng)英夫利西單抗誘導(dǎo)緩解成功后使用英夫利西單抗做維持緩解；
3）成人有預(yù)后不良的高危因素（符合以下其中兩項及以上）包括：伴肛周病變；腸道受累長度超過100cm；伴食管、胃、十二指腸病變；發(fā)病年齡<40歲；首次發(fā)病即需要激素治療。兒童有預(yù)后不良的高危因素(符合以下其中一項及以上)包括：內(nèi)鏡下見深潰瘍；經(jīng)正規(guī)誘導(dǎo)治療后病情仍持續(xù)活動；廣泛腸道受累；明顯生長遲緩，身高Z評分>-2.5；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；發(fā)病早期出現(xiàn)腸道狹窄和/或透壁病變；嚴(yán)重肛周病變。
4）術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素的CD患者；
5）瘺管型CD患者；
4.成年患者（年齡≥18周歲）或兒童患者（年齡≥6周歲）。
5.二線治療。
|
1.病情證明書；
2.影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查檢查報告；
3.病理學(xué)檢查報告；????????????????????????????? 4.Harvey和Brashow標(biāo)準(zhǔn)判斷成人克羅恩病活動指數(shù)（簡化CDAI）為中、重度活動期（≥8分）或Best CDAI指數(shù)≥221，兒童CD疾病活動指數(shù)（PCDAI）為中/重度（≥31分）的評分表或病史資料；????????????????????????? 5.相關(guān)病史資料或檢查報告符合以下情況之一：
1）經(jīng)傳統(tǒng)治療無效（激素或免疫抑制劑治療無效的患者）；
2)經(jīng)英夫利西單抗誘導(dǎo)緩解成功后使用英夫利西單抗做維持緩解；
3）成人有預(yù)后不良的高危因素（符合以下其中兩項及以上）包括：伴肛周病變；腸道受累長度超過100cm；伴食管、胃、十二指腸病變；發(fā)病年齡<40歲；首次發(fā)病即需要激素治療。兒童有預(yù)后不良的高危因素(符合以下其中一項及以上)包括：內(nèi)鏡下見深潰瘍；經(jīng)正規(guī)誘導(dǎo)治療后病情仍持續(xù)活動；廣泛腸道受累；明顯生長遲緩，身高Z評分>-2.5；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；發(fā)病早期出現(xiàn)腸道狹窄和/或透壁病變；嚴(yán)重肛周病變。
4）術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素的CD患者；
5）瘺管型CD患者。
6.一線治療的病史資料。
|
24周
|
|
潰瘍性結(jié)腸炎
|
1.相關(guān)檢查符合中重度潰瘍性結(jié)腸炎；
2.二線治療。
|
1.病情診斷證明書；2.影像學(xué)檢查報告；3.糞便檢查報告；4.血沉(ESR) ；5.血常規(guī)；6.C反應(yīng)蛋白；7.免疫學(xué)檢查 ；8.一線治療的病史資料。
|
24周
|
|
53
|
奧馬珠單抗
|
注射劑
|
限經(jīng)吸入型糖皮質(zhì)激素和長效吸入型β2-腎上腺素受體激動劑治療后，仍不能有效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介導(dǎo)確診證據(jù)。
|
過敏性哮喘
|
1.臨床表現(xiàn)、肺功能檢查或支氣管激發(fā)試驗支持過敏性哮喘；2.經(jīng)中到大劑量的吸入型糖皮質(zhì)激素和長效吸入型β2-腎上腺素受體激動劑治療后仍不能有效控制癥狀；3.中至重度持續(xù)性過敏性哮喘；4.IgE（免疫球蛋白E）介導(dǎo)確診證據(jù)。
|
1.病情診斷證明書；2.IgE檢測報告；3.經(jīng)中到大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素和長效吸入型β2-腎上腺素受體激動劑治療后仍不能有效控制癥狀病史資料；4.中至重度持續(xù)性過敏性哮喘的病史資料；5.肺功能檢查或支氣管激發(fā)試驗。
|
4個月
|
|
54
|
地塞米松
|
玻璃體內(nèi)植入劑
|
限視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫患者，并應(yīng)同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付5支，每個年度最多支付2支。
|
視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫
|
1.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；2.有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)符合視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。
|
1.病情診斷證明書；2. 血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）檢查報告；3.病眼基線矯正視力0.05-0.5。
|
3個月
|
|
55
|
康柏西普
|
眼用注射液
|
限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；3.脈絡(luò)膜新生血管（CNV）導(dǎo)致的視力損害。應(yīng)同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算。
|
濕性年齡相關(guān)性黃斑變性
|
1.年齡50歲以上；
2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)符合濕性年齡相關(guān)性黃斑變性診斷標(biāo)準(zhǔn)。
|
1.病情診斷證明書；2. 血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）檢查報告；3. 病眼基線矯正視力0.05-0.5。
|
核心期每月一次，共計3個月，之后視病情而定
|
|
糖尿病性黃斑水腫
|
1.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；2.有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)符合糖尿病性黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。
|
核心期每月一次，共計3個月，之后視病情而定
|
|
脈絡(luò)膜新生血管病
|
1.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；2.有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)符合脈絡(luò)膜新生血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
|
治療一次之后視病情而定
|
|
56
|
阿柏西普
|
眼內(nèi)注射溶液
|
限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害。應(yīng)同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力 0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付 9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算。
|
濕性年齡相關(guān)性黃斑變性
|
1.年齡50歲以上；
2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)符合濕性年齡相關(guān)性黃斑變性診斷標(biāo)準(zhǔn)。
|
1.病情診斷證明書；2.血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）檢查報告；
3.病眼基線矯正視力0.05-0.5。
|
核心期每月一次，共計3個月之后每2個月一次。
|
|
糖尿病性黃斑水腫
|
1.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；2.有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)符合糖尿病性黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。
|
核心期每月一次，共計5個月之后每2個月一次。
|
|
57
|
雷珠單抗
|
注射液
|
限以下疾?。?.50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；3.脈絡(luò)膜新生血管（CNV）導(dǎo)致的視力損害；4.繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞
（RVO）的黃斑水腫引起的視力損害。應(yīng)同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算。
|
濕性年齡相關(guān)性黃斑變性
|
1.年齡50歲以上；
2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)符合濕性年齡相關(guān)性黃斑變性診斷標(biāo)準(zhǔn)。
|
1.病情診斷證明書；2.血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）檢查報告；
3.病眼基線矯正視力0.05-0.5。
|
核心期每月一次，共計3個月，之后視病情而定
|
|
糖尿病性黃斑水腫
|
1.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；2.有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)符合糖尿病性黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。
|
核心期每月一次，共計3個月，之后視病情而定
|
|
脈絡(luò)膜新生血管病
|
1.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；2.有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)符合脈絡(luò)膜新生血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
|
治療一次之后視病情而定
|
|
視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫
|
1.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；2.有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)符合視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。
|
3個月
|
|
58
|
地拉羅司
|
口服常釋劑型
|
|
β-地中海貧血
|
1.病史資料、實驗室檢查符合β-地中海貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.輸血病史；3.血清鐵蛋白（SF）＞1000ug/L為開始治療的標(biāo)準(zhǔn)，500-1000ug/L為維持治療的標(biāo)準(zhǔn)。
|
1.病情診斷證明書；2.輸血的病史資料；3.血常規(guī)、血紅蛋白電泳和（或）地貧相關(guān)基因檢測；4.血清鐵蛋白。
|
3-6個月
|
|
輸血依賴性疾病所致的鐵過載
|
1.病史資料、實驗室檢查符合輸血依賴性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.輸血病史；3.血清鐵蛋白（SF）＞1000ug/L為開始治療的標(biāo)準(zhǔn)，500-1000ug/L為維持治療的標(biāo)準(zhǔn)。
|
1.病情診斷證明書（其他輸血依賴性疾病：包括髓系腫瘤、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、其他遺傳性貧血）；2.輸血的病史資料；3.血清鐵蛋白。
|
3-6個月
|