伊犁哈薩克自治州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，各地（州、市）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委：
??現(xiàn)將《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。
自治區(qū)醫(yī)療保障局???自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會
2020年7月2日
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新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范
使用醫(yī)保基金行為專項(xiàng)治理工作方案
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為持續(xù)鞏固打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理成果，堅(jiān)決查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，建立和強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制，根據(jù)國家醫(yī)療保障局和國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作的通知》（醫(yī)保函〔2020〕9號）要求，決定在全區(qū)范圍內(nèi)開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理。結(jié)合新疆實(shí)際，制定本方案。
?一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》部署，加強(qiáng)政策引導(dǎo)和部門聯(lián)合執(zhí)法，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改，醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門抽查復(fù)查等措施，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管合力，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)和收費(fèi)行為，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平，確保醫(yī)?；鸢踩⒏咝?、合理使用，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
（二）工作目標(biāo)
1.按照《2020年鞏固深化全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治工作實(shí)施方案》和《關(guān)于印發(fā)<自治區(qū)醫(yī)療保障局2020年鞏固深化欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案>的通知》（新醫(yī)?！?020〕25號）要求，各統(tǒng)籌區(qū)要切實(shí)發(fā)揮主體責(zé)任，把醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作與醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管和2020年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作相結(jié)合，同步推進(jìn)，鞏固嚴(yán)打高壓態(tài)勢。
2.通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改，醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門抽查復(fù)查、飛行檢查等措施，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作合力，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，提升醫(yī)保管理水平和風(fēng)險防控能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
（三）基本原則
1.全面覆蓋。一是覆蓋全區(qū)所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。
2.突出重點(diǎn)。針對不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其診療服務(wù)行為，突出治理重點(diǎn)，分門別類“對癥治理”。對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保報銷等行為；對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無指征住院等行為。
3.分類處理。對于自查整改期限結(jié)束前，主動足額退回違法違規(guī)所得，全部整改到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可依法依規(guī)從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結(jié)束后，在抽查復(fù)查或飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改不力，未按時足額退回違法違規(guī)所得，或仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的，堅(jiān)持零容忍，依法依規(guī)從重處罰，并公開曝光。
4.部門聯(lián)動。各級醫(yī)保、衛(wèi)健等部門要加強(qiáng)聯(lián)系，定期交流，推動解決具體問題，履行好各自職責(zé)。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭組織開展專項(xiàng)治理，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為，屬于其他業(yè)務(wù)部門的，及時移送處理。衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)防醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)騙取套取醫(yī)療保障基金問題的發(fā)生。
二、治理內(nèi)容
（一）存量問題“清零”。在對全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋基礎(chǔ)上，持續(xù)鞏固深化專項(xiàng)治理，開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾和整改落實(shí)工作，確保存量問題“清零”，新問題不再發(fā)生。
（二）不合理收費(fèi)問題。將收費(fèi)診療項(xiàng)目分解成多個項(xiàng)目收費(fèi)；將已有明確項(xiàng)目內(nèi)涵的診療項(xiàng)目重復(fù)計(jì)費(fèi)；超出規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；未批準(zhǔn)納入醫(yī)保支付的自創(chuàng)醫(yī)療服務(wù)按醫(yī)保價格項(xiàng)目收費(fèi)；各套餐項(xiàng)目之間重復(fù)收費(fèi)；高套病種（病組）結(jié)算等。
（三）串換項(xiàng)目（藥品）問題。將目錄外藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材串換為目錄內(nèi)收費(fèi)；將低價藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材套用高價收費(fèi)；將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目讓患者自費(fèi)，侵害患者利益等。
（四）不規(guī)范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達(dá)到住院指征的患者入院治療；超醫(yī)保目錄支付限定范圍使用藥品或醫(yī)用耗材納入醫(yī)保結(jié)算的。
（五）虛構(gòu)服務(wù)問題。偽造、變造、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算；偽造患者信息結(jié)算；冒名頂替住院、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)；偽造、變造財(cái)務(wù)憑證與進(jìn)銷存票據(jù)結(jié)算等；虛記或多記藥品、耗材、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用等虛假診療行為。
（六）過度檢查和不合理用藥問題。不合理使用套餐式檢查，將部分非常規(guī)檢查項(xiàng)目打包組套納入常規(guī)檢查；未嚴(yán)格遵循合理用藥原則，不依據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范、用藥指南和臨床路徑合理開具處方等問題。
（七）其他違法違規(guī)問題。開展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算；將藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算；私自為未獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)接醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算等。
?三、時間安排?
（一）完善工作方案（7月10日前）。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)生健康部門結(jié)合本地區(qū)醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)突出問題及基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，在充分研究論證的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化專項(xiàng)治理工作具體方案，明確開展存量問題清零、自查自糾、抽查復(fù)查、飛行檢查等工作的時間、方法、步驟，并于7月10日前報自治區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處和自治區(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處備案。
（二）推進(jìn)自查自糾（7月31日前）。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門組織統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推進(jìn)自查整改工作。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在前期自治區(qū)醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<自治區(qū)醫(yī)療保障局2020年鞏固深化欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案>的通知》（新醫(yī)?！?020〕25號）基礎(chǔ)上，逐項(xiàng)對照《自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查問題清單（修訂版）》（新醫(yī)保辦明電〔2020〕27號）和本通知治理內(nèi)容，推進(jìn)自查整改，于自查整改結(jié)束前將違法違規(guī)所得足額退回，并深入剖析違法違規(guī)問題根源，明確整改措施、完成時限和責(zé)任人。7月31日前將自查自糾情況匯總表和專項(xiàng)治理工作總結(jié)報當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局和衛(wèi)生健康委。
（三）開展抽查復(fù)查（8月31日前）。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)生健康部門制定抽查復(fù)查工作方案，于8月5日前報送自治區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處和自治區(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處備案，以問題少、退還醫(yī)保資金少，尤其是零問題報告的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改情況開展抽查復(fù)查。
（四）開展飛行檢查（11月15日前）。下半年自治區(qū)醫(yī)療保障局和自治區(qū)衛(wèi)生健康委將開展自治區(qū)級飛行檢查和抽查復(fù)查，對整改不及時、不到位的，依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理。國家醫(yī)療保障局和國家衛(wèi)生健康委也將組織對我區(qū)的飛行檢查。各地醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要積極配合國家和自治區(qū)級飛行檢查，按要求提供有關(guān)資料，并依法依規(guī)做好后續(xù)處理工作。
（五）全面梳理總結(jié)（11月30日前）。各統(tǒng)籌區(qū)要認(rèn)真梳理匯總專項(xiàng)治理開展情況，形成工作總結(jié)，在11月15日前書面報送自治區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處和自治區(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處。
?四、工作要求
（一）提高站位，抓好整改落實(shí)。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”。各級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要切實(shí)增強(qiáng)政治意識、提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確時間表和路線圖，確保按時保質(zhì)完成專項(xiàng)治理工作任務(wù)，全面提升醫(yī)?；鸸芾硭?，充分發(fā)揮醫(yī)保基金最大保障績效。
（二）舉一反三，全面排查整改。各級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，按照本通知及《關(guān)于印發(fā)<自治區(qū)醫(yī)療保障局2020年鞏固深化欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案>的通知》要求，針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查發(fā)現(xiàn)問題，舉一反三，全面查堵漏洞，督促整改落實(shí)；要切實(shí)規(guī)范使用醫(yī)?；?，對于違法違規(guī)行為，依法依規(guī)分類處置；要結(jié)合基金監(jiān)管新形勢、新任務(wù)和新要求，及時調(diào)整工作思路，創(chuàng)新工作舉措，加強(qiáng)風(fēng)險防控，切實(shí)將醫(yī)保基金監(jiān)管工作抓細(xì)抓實(shí)抓出成效。
（三）建章立制，加強(qiáng)內(nèi)部管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化行業(yè)自律，總結(jié)提煉好的做法，形成機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)醫(yī)保管理的長效機(jī)制。要健全院內(nèi)醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險防控和責(zé)任追究等相關(guān)制度，實(shí)行醫(yī)保工作院長負(fù)責(zé)制；要建立追責(zé)機(jī)制，對于發(fā)生欺詐騙保行為的醫(yī)護(hù)人員，在晉升聘崗、評先評優(yōu)、績效考核等方面實(shí)行一票否決；要加強(qiáng)醫(yī)保辦公室能力建設(shè)，規(guī)范藥品及耗材進(jìn)銷存管理和財(cái)務(wù)管理，主動適應(yīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作需要；開展多種形式的宣傳教育，將“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”宣傳常態(tài)化。
（四）加強(qiáng)協(xié)同，形成監(jiān)管合力。各級醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)工作開展，共同督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自查整改；發(fā)現(xiàn)涉及其他領(lǐng)域的違法違規(guī)問題線索，要及時主動通報移交公安、市場監(jiān)管等相關(guān)部門，積極探索建立一案多查、一案多處的工作機(jī)制，努力形成監(jiān)管合力。對于違法違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可將相關(guān)問題線索移交同級紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，按規(guī)定追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子及有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。