各區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障局（分局）、財政局、衛(wèi)生健康局，有關單位：
??? 現(xiàn)將《紹興市基本醫(yī)療保險住院費用按床日付費結算辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
紹興市醫(yī)療保障局? 紹興市財政局
紹興市衛(wèi)生健康委員會
2021年4月8日
紹興市基本醫(yī)療保險住院費用按床日付費結算辦法（試行）
根據(jù)《紹興市醫(yī)療保障局紹興市財政局紹興市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)<紹興市基本醫(yī)療保險住院費用實施總額預算下按DRGs點數(shù)付費暫行辦法操作細則>的通知》（紹市醫(yī)?！?019】55號）和省局相關文件規(guī)定，結合紹興市實際，制訂本辦法。
一、適用人群
紹興市內(nèi)及市外基本醫(yī)療保險參保人員在全市定點醫(yī)療機構發(fā)生的長期、慢性疾病住院醫(yī)療費用的結算適用于本辦法。參保人員基本醫(yī)療保險待遇不受此辦法影響。
二、納入范圍
在一個醫(yī)保結算年度內(nèi)，參保人員在同一家定點醫(yī)療機構單次連續(xù)住院時間超過60天（不含）或者在二級及以下定點醫(yī)療機構年度累計住院時間超過 90 天（含）、出院主要診斷符合納入床日DRG病組管理標準的病例。首批實施的主要包括精神類、慢性病及康復類住院疾病。
納入精神類床日DRG病組管理的標準為：在精神?？漆t(yī)院或其他類別醫(yī)院設置有精神類?？撇^(qū)住院治療的，滿足精神類床日DRG病組診斷標準的病例（標準詳見附件1）。
納入慢性病及康復類床日DRG病組管理的標準為：在醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院治療的，滿足慢性病及康復類床日DRG病組診斷標準的病例（標準詳見附件2）。
三、費用范圍
按床日付費的標準包含參保人員在定點醫(yī)療機構住院期間發(fā)生的與疾病診斷、治療相關的全部醫(yī)療費用（參保人員入院至接受規(guī)范診療最終達到臨床療效出院標準，整個過程中所發(fā)生的診斷、檢查、檢驗、治療、手術、麻醉、護理、床位、藥品及醫(yī)用耗材等各項費用）。
四、付費標準
分級分類確定平均床日限額標準。按照不同疾病、不同醫(yī)院級別，以歷史費用為基礎，綜合考慮醫(yī)?；鹗杖腩A算、重大政策調(diào)整、疾病診治特點以及省內(nèi)其他地市標準，確定我市平均床日限額標準。平均床日限額標準實行動態(tài)調(diào)整，并向社會公布。每次調(diào)整執(zhí)行時間不少于1年。紹興市首批按床日付費疾病及平均床日限額標準見詳見附件3。
（一）定點醫(yī)療機構納入床日付費管理的實際平均床日費用低于平均床日限額85%(含)的，按實際平均床日費用作為床日付費標準；
（二）實際平均床日費用在平均床日限額85%—100%(含)的，按實際平均床日費用加上與平均床日限額差額部分的60%作為床日付費標準；
（三）實際平均床日費用超過平均床日限額的，按平均床日限額作為床日付費標準。
五、結算流程
（一）DRG結算平臺接收到定點醫(yī)療機構上傳病案信息之后自動進行床日入組結算規(guī)則校驗，自動篩選出符合床日結算規(guī)則的病例并通過DRG結算公示系統(tǒng)向各定點醫(yī)療機構公示。
（二）在費用發(fā)生的次月15日(含)前，各定點醫(yī)療機構必須在DRG結算公示系統(tǒng)對篩選出的本結算周期內(nèi)符合床日結算規(guī)則的病例進行審核?？缮暾埻顺龃踩战Y算，退出床日結算的病例數(shù)量原則上不得超過床日付費總病例數(shù)量的5%。
（三）各定點醫(yī)療機構退出床日結算的病例需在DRG結算公示系統(tǒng)特病單議模塊提交相關退出申請，后續(xù)將按照特病單議業(yè)務流程處理，審核通過對應病例的調(diào)整點數(shù)在年度清算中撥付。
（四）未申請退出床日結算的病例納入按床日付費，將按照規(guī)定的床日點數(shù)計算辦法折算成點數(shù)進行結算。同一住院過程病例不得拆分為DRGs結算和床日付費結算。
（五）病例分組及結算結果通過DRG結算公示系統(tǒng)向各定點醫(yī)院進行公示。
六、本辦法實施時間與紹市醫(yī)?！?019】55號文件同步。
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