根據(jù)《國家醫(yī)保局??財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)精神，為順利推進(jìn)我市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，結(jié)合我市實(shí)際，我們會同有關(guān)部門研究起草了《南寧市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施辦法》（征求意見稿），現(xiàn)向社會公開征求意見。本次征求意見時(shí)間為2020年9月27日至10月26日。歡迎社會各界人士以郵件或信函方式提出意見。
電子郵箱：nnldjybk@163.com
收信地址：南寧市青秀區(qū)桂春路南二里4號，南寧市醫(yī)療保障局收，郵編：530021。（請信函左下角注明“長期護(hù)理保險(xiǎn)”字樣）
??
附件：南寧市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施辦法（征求意見稿）
??
??
南寧市醫(yī)療保障局
??2020年9月27日
??
附件
??
南寧市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施辦法
(征求意見稿）
??
第一章??總 則
??
第一條????根據(jù)《國家醫(yī)保局??財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)和《南寧市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施意見》要求，為確保我市建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作順利實(shí)施，結(jié)合實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
第二條????市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”）經(jīng)辦事務(wù)，負(fù)責(zé)組織實(shí)施長護(hù)險(xiǎn)基金籌集與結(jié)算支付、失能評估、待遇審核、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理、基金監(jiān)督與考核、政策宣傳、信息系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)等事務(wù)性管理工作。
為提升管理效能和經(jīng)辦效率，按照社會保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作管理的模式，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將圍繞參保人員享受長護(hù)險(xiǎn)待遇密切相關(guān)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，通過招標(biāo)的方式確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，簽訂合作協(xié)議，明確經(jīng)辦合作事項(xiàng)及要求、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)原則及法律責(zé)任等內(nèi)容，并在10個工作日內(nèi)報(bào)市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局備案。
第三條????市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步完善長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的有機(jī)銜接，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各級醫(yī)療保障經(jīng)辦部門和長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，通力合作，提高經(jīng)辦效率，不斷提高經(jīng)辦服務(wù)水平，逐步建立完善我市失能評估標(biāo)準(zhǔn)化體系、失能人員護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價(jià)體系、長護(hù)險(xiǎn)基金運(yùn)行評估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。
??
第二章??基金籌集管理
??
第四條??為保障我市建立長護(hù)險(xiǎn)制度初期各項(xiàng)工作開展平穩(wěn)有序，在啟動當(dāng)年，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余歷年滾存結(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)3億元作為長護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)運(yùn)行的啟動基金，保障制度啟動初期平穩(wěn)運(yùn)行。自然人、法人或其他組織對長護(hù)險(xiǎn)基金的捐助，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為受捐對象，捐助資金劃入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。
第五條??長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施階段，參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和參保人員（包括在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員、在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間的失業(yè)人員，下同）同步參加長期護(hù)理保險(xiǎn)，長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)同步征收。
用人單位或參保人員個人按規(guī)定辦理長護(hù)險(xiǎn)參保登記手續(xù)，參保登記有關(guān)事項(xiàng)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持一致。已經(jīng)按照工傷保險(xiǎn)政策享受生活護(hù)理費(fèi)的工傷人員不參加長護(hù)險(xiǎn)。根據(jù)長護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)階段運(yùn)行情況，適時(shí)將參保范圍擴(kuò)大至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，實(shí)現(xiàn)參保對象全覆蓋。
單位在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員和在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員須按月足額繳納長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)；未按時(shí)足額繳納長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)的，參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定清償欠繳的長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)。
第六條??長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)期間，長護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)比例為0.26%，由用人單位和參保人員個人按同比例分擔(dān)，其中：用人單位繳費(fèi)部分，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以上年度參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)基數(shù)作為長護(hù)險(xiǎn)年度繳費(fèi)基數(shù)，按照0.13%的繳費(fèi)比例在參保年度1月底前從長護(hù)險(xiǎn)啟動基金中劃繳；參保人員個人繳費(fèi)部分，以參保人員個人按規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)，按照0.13%的繳費(fèi)比例從參保人員個人職工醫(yī)保個人賬戶中按月扣繳；參保年度終結(jié)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)組織清算，以長護(hù)險(xiǎn)實(shí)際參保、實(shí)際繳費(fèi)情況為準(zhǔn)。
第七條??欠費(fèi)補(bǔ)繳和中斷接續(xù)管理
（一）我市長護(hù)險(xiǎn)啟動實(shí)施之月起，用人單位未按社會保險(xiǎn)申報(bào)繳納管理規(guī)定為職工辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及長護(hù)險(xiǎn)參保繳費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定清償欠繳的費(fèi)用。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個人補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)在補(bǔ)記個人賬戶時(shí)，補(bǔ)扣應(yīng)從職工醫(yī)保個人賬戶劃扣的長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)。??
（二）用人單位或參保人員個人中斷職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的，中斷繳費(fèi)期間不享受長護(hù)險(xiǎn)待遇；用人單位或參保人員個人因停保再續(xù)保，足額補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)后，其享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的規(guī)定參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。
（三）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系已轉(zhuǎn)出、參保年度內(nèi)用人單位或參保人員個人終止或退出長護(hù)險(xiǎn)的，停止享受長護(hù)險(xiǎn)待遇，已按規(guī)定繳納的長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)不予退還。
??
第三章??失能評定
??
第八條??長護(hù)險(xiǎn)參保人員或其法定代理人提出享受長護(hù)險(xiǎn)待遇時(shí)，須向長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)申請，并接受喪失生活自理能力程度的評定，分為重度失能、中度失能和輕度失能三個等級。長護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)運(yùn)行初期，采用《Katz日常生活功能指數(shù)評價(jià)量表》自評與《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）逐項(xiàng)評分相結(jié)合的方式進(jìn)行評定，評定分值為40分以下的重度失能人員納入長護(hù)險(xiǎn)保障對象。每2年對享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的重度失能人員進(jìn)行重新評定，以重新評定的結(jié)論作為享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的依據(jù)。
試點(diǎn)運(yùn)行期間，市醫(yī)療保障部門探索建立本地適用的失能評定機(jī)制并組織實(shí)施，如國家、自治區(qū)醫(yī)保部門頒布統(tǒng)一的失能評定標(biāo)準(zhǔn)，按新的規(guī)定執(zhí)行。
??第九條??全市各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對失能評定工作中申請受理、初審、評審、結(jié)論公示等各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)與管理，建立現(xiàn)場核查與檔案核查相結(jié)合的監(jiān)督機(jī)制，將抽查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況納入對長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的年度考核。
第十條??成立由市醫(yī)保、財(cái)政、民政、衛(wèi)健、人社、殘聯(lián)部門組成的南寧市長護(hù)險(xiǎn)失能人員評定工作管理委員會，作為南寧市長護(hù)險(xiǎn)失能評定工作的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對全市長護(hù)險(xiǎn)失能評定各項(xiàng)工作的監(jiān)督與指導(dǎo)等工作，辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局。
第十一條??長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員或其法定代理人提交的資料進(jìn)行初審，對申請人提供材料不完整或不符合失能評定條件的，應(yīng)當(dāng)一次性告知其需要補(bǔ)正的全部材料或不符合失能評定條件的具體原因；對不能確定是否符合失能等級評定條件的，應(yīng)組織進(jìn)行前置調(diào)查。失能評定按照提交申請、受理初審、上門評估、結(jié)論公示、異議復(fù)評等程序進(jìn)行。
南寧市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)出臺南寧市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評定工作管理辦法。
第十二條??南寧市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組建南寧市長護(hù)險(xiǎn)失能評估員庫和失能評定專家?guī)?；長護(hù)險(xiǎn)失能評估員應(yīng)具備醫(yī)學(xué)專業(yè)初、中級職稱，失能評定專家原則上應(yīng)具備醫(yī)學(xué)專業(yè)副高級以上職稱。重度失能人員提出的初次評定、2年期末重新評定及動態(tài)評估，由失能評估員實(shí)施評定；重度失能人員或其法定代理人提出異議復(fù)評要求，由失能評定專家實(shí)施復(fù)評。
評估人員應(yīng)客觀、公正采集評估信息，評估人員開展評估信息采集工作時(shí)，長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)陪同檢查的工作人員應(yīng)做好評估信息采集全過程監(jiān)督和評定情況記錄，以及相關(guān)材料的歸檔管理等工作。評估人員與評定對象有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)主動申請回避。
試點(diǎn)運(yùn)行期間，市醫(yī)療保障部門應(yīng)建立完善我市失能評估人員培訓(xùn)考核機(jī)制，由長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)定期組織培訓(xùn)。
第十三條????申請人符合失能評定條件的，由?2名評估員實(shí)施評定并作出評定意見，評定為重度失能人員的有效期為2年，評定所需費(fèi)用計(jì)入長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的綜合成本管理。
申請人對評定結(jié)論有異議的，可向長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評申請，由2名評定專家實(shí)施復(fù)評并作出復(fù)評意見，復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論；評估專家復(fù)評費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以符合失能評定條件的申請人數(shù)，按300元/人的標(biāo)準(zhǔn)支付，所需經(jīng)費(fèi)按規(guī)定從長護(hù)險(xiǎn)基金中列支。復(fù)評的發(fā)生率和誤差率應(yīng)控制在10%以內(nèi)，作為對長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)。
失能評定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整由市醫(yī)療保障部門會同市財(cái)政部門制定。
第十四條????參保人員本人因?qū)嶋H需要長期居住地在統(tǒng)籌地區(qū)外，符合長護(hù)險(xiǎn)享受待遇條件的，按照參保屬地評定原則，應(yīng)當(dāng)返回參保地申請失能評定。因行動不便等原因無法返回參保地接受失能評定的，須向參保地的長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提供居住地具有相應(yīng)資質(zhì)的評定機(jī)構(gòu)出具的重度失能評定結(jié)果文書及參保人當(dāng)期的動態(tài)影像資料留檔，異地評定費(fèi)用自理。委托承辦機(jī)構(gòu)有能力提供異地失能評定服務(wù)的，須按照南寧市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評定工作管理辦法進(jìn)行評定。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要完善信息化智能監(jiān)管手段，加強(qiáng)對參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)外接受護(hù)理服務(wù)的日常跟蹤考核及事中監(jiān)管力度。
第十五條????長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善對重度失能人員的跟蹤回訪機(jī)制，通過設(shè)立舉報(bào)投訴渠道、隨機(jī)抽查等方式，對享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的重度失能人員進(jìn)行調(diào)查回訪及動態(tài)評估。經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)失能等級發(fā)生變化或不符合長護(hù)險(xiǎn)待遇支付條件的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整或終止其長護(hù)險(xiǎn)待遇。
??
第四章??保險(xiǎn)待遇與費(fèi)用結(jié)算
??
第十六條??經(jīng)失能評定符合長護(hù)險(xiǎn)待遇條件的重度失能人員，從評定結(jié)論下達(dá)的次月起享受長護(hù)險(xiǎn)待遇，重度失能人員或其法定代理人可在規(guī)定的長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)方式中選擇一種，在長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的協(xié)助下，與提供護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)建立服務(wù)協(xié)議關(guān)系，約定相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)時(shí)長、雙方的責(zé)任與義務(wù)等事項(xiàng)。
重度失能人員根據(jù)實(shí)際需要，向長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出申請，可在居家護(hù)理、居家上門護(hù)理及定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理中相互轉(zhuǎn)換，護(hù)理服務(wù)方式轉(zhuǎn)換從變更的次月起按新的護(hù)理服務(wù)方式對應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)支付待遇，不得重復(fù)享受長護(hù)險(xiǎn)待遇。
第十七條????在參保年度內(nèi)，評定為重度失能的長護(hù)險(xiǎn)參保人員護(hù)理費(fèi)待遇每月定額計(jì)發(fā)基數(shù)為2463元，其中:1930元為基礎(chǔ)護(hù)理待遇月定額計(jì)發(fā)基數(shù)、533元為專業(yè)護(hù)理待遇月限額標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理費(fèi)用月待遇計(jì)發(fā)基數(shù)和月限額標(biāo)準(zhǔn)在長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行期內(nèi)不作調(diào)整。
（一）基礎(chǔ)護(hù)理月定額支付標(biāo)準(zhǔn)
1.入住定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或居家接受定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上門基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)的，由長護(hù)險(xiǎn)基金按照基礎(chǔ)護(hù)理待遇月定額標(biāo)準(zhǔn)的75%支付，待遇支付標(biāo)準(zhǔn)為1447.5元/月。
2.居家接受個體服務(wù)人員（或親屬）提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)的，由長護(hù)險(xiǎn)基金按照基礎(chǔ)護(hù)理待遇月定額標(biāo)準(zhǔn)的70%支付，待遇支付標(biāo)準(zhǔn)為1351元/月。
3.異地居住重度失能人員選擇在居住地接受居家、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的，由長護(hù)險(xiǎn)基金按照基礎(chǔ)護(hù)理待遇月定額標(biāo)準(zhǔn)的60%支付，待遇支付標(biāo)準(zhǔn)為1158元/月。
（二）專業(yè)護(hù)理月限額支付標(biāo)準(zhǔn)
專業(yè)護(hù)理由具備相應(yīng)資質(zhì)的協(xié)議定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員實(shí)施，由長護(hù)險(xiǎn)基金按照專業(yè)護(hù)理待遇月限額標(biāo)準(zhǔn)的75%支付，每月待遇支付限額為400元/月。??
第十八條??已享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的重度失能人員有下列情形之一的，停止享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，重度失能人員或其法定代理人應(yīng)及時(shí)向長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理待遇終止手續(xù)，長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)同步停止相關(guān)服務(wù)計(jì)費(fèi)：
??（一）重度失能人員失能情況發(fā)生變化，經(jīng)治療后恢復(fù)部分生活自理能力，不再符合長護(hù)險(xiǎn)待遇享受條件、按規(guī)定期末復(fù)評及動態(tài)評估后不符合重度失能等級、不符合長護(hù)險(xiǎn)待遇支付條件的，從認(rèn)定的次月起不再享受長護(hù)險(xiǎn)待遇。
?? （二）重度失能人員因病或因故去世的，從去世次月起終止享受長護(hù)險(xiǎn)待遇。
第十九條????已享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的參保人有下列情形之一的，暫停享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇：
（一）評定結(jié)論2年有效期屆滿，但未按規(guī)定申請重新評定的，自評定的結(jié)論有效期屆滿的次日起暫停享受待遇；
（二）享受待遇期間，參保單位或參保個人中斷繳費(fèi)的，自中斷繳費(fèi)的次月1日起暫停享受待遇。
第二十條??根據(jù)長護(hù)險(xiǎn)基金“以收定支”的原則，實(shí)行基金預(yù)付管理，長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行的第二個月起，長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)將上月用以支付長護(hù)險(xiǎn)待遇的費(fèi)用明細(xì)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到費(fèi)用申報(bào)的15個工作日內(nèi)完成審核結(jié)算，將上月符合規(guī)定的長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用撥付給長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，并按照上月的撥付數(shù)預(yù)付次月費(fèi)用，及時(shí)組織清算。長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或個人直接結(jié)算。
第二十一條??定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算
（一）重度失能人員入住定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或居家接受定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上門基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，發(fā)生屬于長護(hù)險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定結(jié)算；屬于重度失能人員支付的部分，由重度失能人員或其法定代理人與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（二）定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每月10日前，將上一月度發(fā)生的費(fèi)用明細(xì)向長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按照結(jié)算報(bào)表受理期結(jié)束后15日內(nèi)完成審核結(jié)算并將上月符合規(guī)定的長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用撥付給定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第二十二條??居家護(hù)理費(fèi)用（含異地）結(jié)算
（一）重度失能人員選擇居家護(hù)理的，由重度失能人員（或其代理人)向長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出書面申請，與長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)簽訂約定協(xié)議，按先護(hù)理后支付的辦法，重度失能人員或其法定代理人提供開戶銀行賬戶，可按月將每人每月由長護(hù)險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用轉(zhuǎn)給重度失能人員或其法定代理人。
（二）異地居住重度失能人員待遇支付，由重度失能人員本人或其法定代理人向長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)申請，與長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)簽訂約定協(xié)議，長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按居家基礎(chǔ)護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)，按月將基礎(chǔ)護(hù)理月定額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用劃入重度失能人員本人或其法定代理人提供的開戶銀行賬戶。
??
??
第五章??定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理
??
第二十三條????我市設(shè)有護(hù)理床位或護(hù)理病區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)養(yǎng)融合醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、依法辦理登記并取得《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》或在民政部門備案的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的護(hù)理機(jī)構(gòu)、在民政部門或市場監(jiān)督管理部門登記（業(yè)務(wù)范圍包括護(hù)理服務(wù)、養(yǎng)護(hù)服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)、照護(hù)服務(wù)）的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)及家庭服務(wù)機(jī)構(gòu)，可根據(jù)自身服務(wù)能力自愿向本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請，提供長護(hù)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)護(hù)理、機(jī)構(gòu)上門護(hù)理和居家護(hù)理等類別的服務(wù)以及基礎(chǔ)護(hù)理、專業(yè)護(hù)理等服務(wù)項(xiàng)目。
南寧市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定我市長期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法，本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂三方護(hù)理服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式等內(nèi)容后實(shí)行協(xié)議管理。
第二十四條??定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)與重度失能人員或其代理人協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，按協(xié)議約定為參保人員提供長期護(hù)理服務(wù)，接受醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和協(xié)議管理；長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)有發(fā)生違反協(xié)議約定情形的，由本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定予以處理直至解除服務(wù)協(xié)議，違約行為涉及的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，長護(hù)險(xiǎn)基金不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用由長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)予以全額追回。
第二十五條????定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對所在機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，保證服務(wù)質(zhì)量；涉及提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)的，應(yīng)具有醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療合作協(xié)議，配備有注冊在本機(jī)構(gòu)或合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)護(hù)士，由具有資質(zhì)的人員提供服務(wù)。
第二十六條????重度失能人員可選擇經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格的個體服務(wù)人員或重度失能人員的親屬提供居家護(hù)理服務(wù)，個體服務(wù)人員或親屬應(yīng)接受長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)指導(dǎo)、監(jiān)督與管理；長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織對提供居家護(hù)理服務(wù)的個體服務(wù)人員或親屬進(jìn)行規(guī)范、統(tǒng)一的培訓(xùn)。
長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行期間，市醫(yī)療保障部門應(yīng)會同有關(guān)部門探索建立長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理員職業(yè)準(zhǔn)入和教育培訓(xùn)機(jī)制，對提供服務(wù)的人員進(jìn)行實(shí)名制備案管理，定期組織上崗培訓(xùn)，完善考評制度。
??
第六章??經(jīng)辦管理
??
第二十七條????各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)職工長護(hù)險(xiǎn)的參保登記管理，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征收機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長護(hù)險(xiǎn)基金征收、劃轉(zhuǎn)工作。
第二十八條??????各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)作，相互配合。
（一）市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織制定和實(shí)施全市統(tǒng)一的長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)辦管理辦法，做好長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督及考核。組織制定并實(shí)施協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、考核管理辦法，做好長期護(hù)理服務(wù)的日常監(jiān)管。負(fù)責(zé)長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)開發(fā)建設(shè)、維護(hù)及操作培訓(xùn)。負(fù)責(zé)做好長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用的審核、結(jié)算，按規(guī)定接收社會慈善捐助。負(fù)責(zé)組織實(shí)施長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的招標(biāo)工作，按照約定協(xié)議做好對長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。
（二）縣區(qū)（開發(fā)區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在本轄區(qū)內(nèi)貫徹全市統(tǒng)一的長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作，積極開展長護(hù)險(xiǎn)政策宣傳和咨詢服務(wù)。組織實(shí)施對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及護(hù)理人員的監(jiān)督管理，做好對轄區(qū)內(nèi)失能評定工作及失能人員護(hù)理服務(wù)情況的日常監(jiān)管。配合做好長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)日常監(jiān)管和維護(hù)。負(fù)責(zé)做好對長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，按照約定協(xié)議做好對長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。??
第二十九條???市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過公開招標(biāo)方式，將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)，具體包括：長護(hù)險(xiǎn)政策宣傳與咨詢服務(wù)、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和協(xié)議管理、失能評定相關(guān)工作、費(fèi)用審核、待遇支付、護(hù)理人員技能培訓(xùn)、稽核調(diào)查、服務(wù)監(jiān)管、信息系統(tǒng)建設(shè)及其他需要委托經(jīng)辦的業(yè)務(wù)。
（一）投標(biāo)資質(zhì)。投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法成立并具有在本市開展健康保險(xiǎn)等相關(guān)業(yè)務(wù)的資質(zhì)，同一商業(yè)保險(xiǎn)（集團(tuán)）公司投標(biāo)參與長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的子公司不得超過一家。
（二）入選條件。參與投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備充分的長護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)能力，包括但不限于人力配備（包括管理人員、醫(yī)護(hù)人員、核查人員、信息網(wǎng)絡(luò)人員、統(tǒng)計(jì)分析人員等）、設(shè)備裝備、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)分布、失能評定組織及管理、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理與結(jié)算支付、護(hù)理服務(wù)能力、護(hù)理巡查能力，信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)、財(cái)務(wù)管理、政策宣傳、創(chuàng)新管理措施等。
長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行初期，參與投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備獨(dú)立、完善的長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)，能夠滿足全流程網(wǎng)上經(jīng)辦、服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控、電子檔案留存與費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，適應(yīng)我市長護(hù)險(xiǎn)政策及經(jīng)辦管理要求。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自帶的經(jīng)辦管理系統(tǒng)具有使用權(quán)限，系統(tǒng)采集的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)歸市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所有。
（三）承辦分區(qū)。符合投標(biāo)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，確定不超過3家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦長護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，中標(biāo)后以簽訂合同的形式按規(guī)定承辦長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。按照我市常住人口比重以縣區(qū)（開發(fā)區(qū)）為單位劃分為3個承辦區(qū)域，按中標(biāo)順序依次自主選擇確定承辦片區(qū)，承辦合作期限為2年，合同一年一簽。
（四）基金預(yù)付。以劃分片區(qū)承辦的實(shí)際參保人數(shù)核定長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)，按合同約定由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度的首月20日前撥付25%的長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)給長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，用于長護(hù)險(xiǎn)待遇支付、失能評定支付和綜合成本管理費(fèi)等。
（五）管理成本。長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)綜合成本管理費(fèi)應(yīng)控制在當(dāng)年度長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)總額的5％以內(nèi)，其中4％為基本固定綜合成本管理費(fèi)，作為長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)接口對接、人力成本、失能評估、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營、宣傳培訓(xùn)、場地服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)成本、信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理成本、車輛交通成本等;另1％為浮動綜合成本管理費(fèi)，市醫(yī)療保障部門會同市財(cái)政等部門通過對長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度考核得分結(jié)果撥付。
??（六）盈虧處理。年度長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)有結(jié)余（含保費(fèi)利息）的，全額退還市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu);年度長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)有虧損的，全額由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。當(dāng)年長護(hù)險(xiǎn)基金虧損的部分，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余和職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金歷年滾存結(jié)余按比例支付,不足支付的，從下一年度籌集長護(hù)險(xiǎn)基金中統(tǒng)籌解決。
??
第七章??考核與監(jiān)督
??
第三十條????長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立質(zhì)量評價(jià)機(jī)制、運(yùn)行分析等管理制度，通過疑點(diǎn)數(shù)據(jù)稽核、隨機(jī)抽查等手段，加大對護(hù)理服務(wù)情況的跟蹤管理。
第三十一條????市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立對長護(hù)險(xiǎn)承辦辦機(jī)構(gòu)的考核考評和服務(wù)費(fèi)用結(jié)算機(jī)制，作為經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的依據(jù)，具體包括：經(jīng)辦服務(wù)工作情況、失能評定工作情況、長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查情況以及其他需要考核的內(nèi)容。
長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)可將定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的長護(hù)險(xiǎn)待遇，以年度內(nèi)每月發(fā)生的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的5%，作為護(hù)理質(zhì)量保證金，在次年的1月份由長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同轄區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行政策規(guī)定及服務(wù)數(shù)量質(zhì)量進(jìn)行考核、對服務(wù)對象進(jìn)行滿意度測評，依據(jù)年度考核結(jié)果返還或扣減。
年度考核辦法由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。
第三十二條????各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，確保長護(hù)險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行和安全可靠。
具體辦法由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。
第三十三條????建立我市長護(hù)險(xiǎn)聯(lián)席會議制度，由市醫(yī)保局牽頭，成員由市財(cái)政局、市人社局、市衛(wèi)健委、市民政局、市殘聯(lián)和市稅務(wù)局組成，定期研究我市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)運(yùn)行中存在的問題并協(xié)調(diào)解決，遇到重大問題及時(shí)向南寧市長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。
第三十四條????長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦工作人員、參保人員、長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)人員等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長護(hù)險(xiǎn)基金支出的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退回騙取的費(fèi)用，并依據(jù)法律、法規(guī)以及長期照護(hù)保險(xiǎn)政策和管理規(guī)定的，視情節(jié)輕重責(zé)令改正、限期整改、暫停護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
??
第八章??附則
??
第三十五條?市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行情況，會同相關(guān)部門對本辦法內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整完善或進(jìn)一步說明。
第三十六條????本實(shí)施辦法涉及試點(diǎn)運(yùn)行時(shí)間的表述與《南寧市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施意見》意涵保持一致。本辦法自2020年12月 日起施行，有效期5年，今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
本辦法由南寧市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
關(guān)于《南寧市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施
辦法（實(shí)行）》的起草說明
??
根據(jù)黨中央、國務(wù)院關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的決策部署和《國家醫(yī)保局??財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)精神，為貫徹落實(shí)南寧市作為第二批新增國家長期護(hù)理保險(xiǎn)制度（以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”）試點(diǎn)城市有關(guān)工作，配合《南寧市人民政府關(guān)于印發(fā)南寧市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施意見的通知》(南府規(guī)〔2020〕XX號)文件實(shí)施，我局牽頭起草《南寧市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施辦法（試行）》（以下簡稱《實(shí)施辦法》），現(xiàn)將有關(guān)情況說明如下：
一、起草《辦法》依據(jù)
南寧市委、市政府將“制定貫徹落實(shí)自治區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)實(shí)施意見”列入《中共南寧市委員會全面深化改革委員會2019年工作要點(diǎn)》；結(jié)合2020年9月11日，為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的決策部署，經(jīng)國務(wù)院同意，國家醫(yī)療保障局 財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)，將南寧市列為國家14個擴(kuò)大長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一，為我市制定《實(shí)施辦法》提供政策依據(jù)。
二、《辦法》出臺背景
南寧作為廣西區(qū)人口第一最大城市，老齡化進(jìn)程形勢嚴(yán)峻,60歲以上人口達(dá)129萬，占全市人口比重的16.76%，加上獨(dú)生子女政策執(zhí)行多年，兩代人異地居住越來越普遍，使得傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老照料的功能急劇削弱,失能人員（尤其是重度失能人員）長期靠家庭成員照顧難以承受，雇請護(hù)理員照料的家庭經(jīng)濟(jì)支出負(fù)擔(dān)大、不堪負(fù)重，家庭中失能人員的照護(hù)問題日益突出，“一人失能、全家失衡”已成為當(dāng)前一項(xiàng)重要的社會問題，單靠現(xiàn)有的社會保險(xiǎn)制度難以解決。2020年9月11日，經(jīng)國務(wù)院同意，國家醫(yī)療保障局 財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)，將南寧市列為國家14個擴(kuò)大長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一，2年試點(diǎn)時(shí)間內(nèi)，將建立完善與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相對獨(dú)立、相互銜接的長護(hù)險(xiǎn)制度，結(jié)合我市實(shí)際，運(yùn)用社會保險(xiǎn)機(jī)制，以社會化專業(yè)護(hù)理服務(wù)為主，解決長期失能人員的基本生活照料和生活護(hù)理問題，減輕失能人員家庭的事務(wù)性及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更好地保障失能人員享受到有質(zhì)量的服務(wù)，提高其生活質(zhì)量和尊嚴(yán)。《實(shí)施辦法》圍繞同步制定的《南寧市人民政府關(guān)于印發(fā)南寧市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施意見的通知》(南府規(guī)〔2020〕XX號)，根據(jù)職能落實(shí)制度建立的角度出發(fā)，以服務(wù)經(jīng)辦運(yùn)作基本需求、健全經(jīng)辦管理體系為主線，對長護(hù)險(xiǎn)制度各環(huán)節(jié)的具體實(shí)施進(jìn)一步明確了權(quán)責(zé)邊界，提出按照本部門職能有機(jī)融合，協(xié)作共管的具體要求。
三、借鑒兄弟省市的經(jīng)驗(yàn)
目前，國家長護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市為15個和吉林省、山東省為國家試點(diǎn)重點(diǎn)聯(lián)系省份，以及自行開展試點(diǎn)的城市有40多個，這些試點(diǎn)城市普遍采取“管辦分離”模式，由人社(醫(yī)療保障)、民政等部門作為管理部門，通過政府服務(wù)采購招標(biāo)方式，讓有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為服務(wù)商，承辦長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。其中，山東青島、江蘇南通等開辦時(shí)間較早的地區(qū)，已經(jīng)取得較為成熟經(jīng)驗(yàn)。
青島市在2012年7月開辦長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)，2015年出臺《青島長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)管理辦法》，引入平安人壽、人保健康等保險(xiǎn)公司為810萬城鄉(xiāng)居民投保了長期護(hù)理保險(xiǎn)，累計(jì)支付賠款近12億元（年人均籌資148.15元）。
南通市按照每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集建立基金，其中從個人醫(yī)療賬戶中劃轉(zhuǎn)30元、醫(yī)保統(tǒng)籌基金每人籌集30元、政府補(bǔ)助每人40元。2016年，南通市引入平安養(yǎng)老、太平養(yǎng)老等保險(xiǎn)公司，籌資1.2億元為120萬市民投保照護(hù)保險(xiǎn)，通過評定的4000多名重度失能人員，享受到了南通照護(hù)保險(xiǎn)帶來的實(shí)惠。
成都市按照年齡進(jìn)行劃分，小于等于40歲的，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，繳費(fèi)率為0.1%，大于40歲至退休前，繳費(fèi)率為0.2%，退休人員按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃入個人賬戶的基數(shù)為基數(shù)，繳費(fèi)率為0.3%，其中政府補(bǔ)貼0.1%。長期照護(hù)保險(xiǎn)基金籌資規(guī)模達(dá)到12億元，其中個人賬戶5.89億元、統(tǒng)籌資金5.2億元、財(cái)政0.91億元。參保人員范圍僅為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，目前參?？?cè)藬?shù)約為675萬（年人均籌資177.78元）。通過公開招標(biāo)方式， 15家公司參加競標(biāo)。 按中標(biāo)次序，五家商業(yè)保險(xiǎn)公司分片區(qū)，承擔(dān)部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)和部分失能評定工作，為成都市失能申請通過的21240人，其中重度失能人員17442人提供長期照護(hù)服務(wù)。
四、《意見》的形成過程
一是統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)調(diào)研。2019年11月，我市經(jīng)市政府同意申請國家長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市后，我局立即啟動積極開展長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)調(diào)研工作，制定調(diào)研計(jì)劃，積極主動與市衛(wèi)健委、市民政局、市財(cái)政局、市殘聯(lián)聯(lián)系、溝通、協(xié)調(diào)，調(diào)取養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)。深入廣西重陽老年公寓、南寧市新陽真情養(yǎng)老院、南寧市金太陽老年公寓等12家不同星級和性質(zhì)的養(yǎng)老院調(diào)研我市養(yǎng)護(hù)服務(wù)市場供給情況、失能人員護(hù)理費(fèi)用成本狀況;基本掌握我市養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)對失能人員的照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目和養(yǎng)護(hù)市場定價(jià)水平。
二是外出學(xué)習(xí)考察。我局派出調(diào)研組，前往己開展長護(hù)險(xiǎn)的成都市、青島市、南通市、無錫市等地考察，同時(shí)到賀州市觀摩扶貧對象長護(hù)險(xiǎn)情況，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，確定了建立我市長護(hù)險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的基本框架，統(tǒng)籌其他保障政策之間的關(guān)聯(lián)與銜接，對有關(guān)先行試點(diǎn)城市的籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、失能評定、待遇水平、護(hù)理服務(wù)等作了橫向比較；通過對各地進(jìn)行制度框架、具體政策比較分析，初步統(tǒng)一了思想，明確了任務(wù)、目標(biāo)，對加快推進(jìn)建立我市長護(hù)險(xiǎn)制度建設(shè)達(dá)成了共識。
三是運(yùn)行測算及文件起草。2020年3-5月，我局根據(jù)南寧市統(tǒng)計(jì)年鑒、醫(yī)療保險(xiǎn)年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表有關(guān)數(shù)據(jù)開展對醫(yī)療服務(wù)利用、用人單位繳費(fèi)基數(shù)、退休人員劃入個賬基數(shù)、統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余支撐能力、個人經(jīng)濟(jì)承受能力、保障水平等進(jìn)行測算和模擬分析，研究起草《意見》初稿（第1稿）；在此基礎(chǔ)上，我局先后3次組織有關(guān)科室、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對《意見》初稿進(jìn)行專題研究討論、修改。
四是初步征求意見。2020年6月-7月，我局組織市人社局、市衛(wèi)健委、市民政局和市殘聯(lián)等部門的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人對《意見稿》初稿（第1稿）進(jìn)行了專題討論修改;之后我局組織召開市區(qū)8家商業(yè)保險(xiǎn)公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、保險(xiǎn)專家座談會，廣泛征求意見，吸取了有益建議,并對《意見稿》（第2稿）進(jìn)一步修改補(bǔ)充完善。
2020年8月18日我局就我市開展長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，組織自治區(qū)和南寧市相關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理專業(yè)的專家進(jìn)行座談，聽取護(hù)理專業(yè)的專家對長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置的相關(guān)意見與建議，形成了我市初步的長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目初步意見稿。
2020年9月16日，根據(jù)國家醫(yī)保局、財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）精神，由市醫(yī)保局牽頭起草的《南寧市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施意見（征求意見稿）》（南醫(yī)保函〔2020〕380號）向各縣區(qū)政府、開發(fā)區(qū)管委會和市財(cái)政局、市人社局、市衛(wèi)健委、市民政局等市直單位部門征求意見，以及通過南寧市政府法制網(wǎng)·公開征求意見平臺和市醫(yī)療保障局門戶網(wǎng)站征求廣大群眾和社會各界的意見。
五、《辦法》主要內(nèi)容
《南寧市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施辦法（試行）》（征求意見稿）共分為八大部分:一是總則；二是基金籌集管理；三是失能評定；四是保險(xiǎn)待遇與費(fèi)用結(jié)算、五是定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理；六是經(jīng)辦管理、七是考核與監(jiān)督、八是附則；這八部分的內(nèi)容主要是圍繞落實(shí)南寧市長護(hù)險(xiǎn)落地實(shí)施的具體工作進(jìn)行闡述，現(xiàn)就《實(shí)施辦法》的主要內(nèi)容說明如下：
（一）關(guān)于總則?！秾?shí)施辦法》第二條明確的“為提升管理效能和經(jīng)辦效率，按照社會保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作管理的模式，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將圍繞參保人員享受長護(hù)險(xiǎn)待遇密切相關(guān)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，通過招標(biāo)的方式確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)”，明確通過鼓勵社會力量參與長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)和護(hù)理服務(wù)供給的模式，一是發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)方面的專業(yè)優(yōu)勢。二是解決醫(yī)保經(jīng)辦人力不足問題，從而保證長期護(hù)理保險(xiǎn)制度這個全新的險(xiǎn)種在試點(diǎn)初期可順利開展，并能持續(xù)平穩(wěn)發(fā)展?！秾?shí)施辦法》第三條規(guī)定“市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步完善長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的有機(jī)銜接”，目的是明確長護(hù)險(xiǎn)作為醫(yī)療保障部門牽頭試點(diǎn)實(shí)施的一個全新的險(xiǎn)種，要在基金征繳、待遇支付、基金監(jiān)管等各項(xiàng)工作中與基本醫(yī)保經(jīng)辦管理各環(huán)節(jié)緊密聯(lián)系，協(xié)同共管的屬性，保持與基本醫(yī)療保障參保年度一致。
（二）關(guān)于基金籌集管理
1.關(guān)于基金構(gòu)成?！秾?shí)施辦法》第四條規(guī)定：“在啟動當(dāng)年，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余歷年滾存結(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)3億元作為長護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)運(yùn)行的啟動基金，保障制度啟動初期平穩(wěn)運(yùn)行。”一是依據(jù)《國家醫(yī)療保障局??財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號) 規(guī)定制定的;二是由于長護(hù)險(xiǎn)個人繳費(fèi)部分為按月繳費(fèi)，而統(tǒng)一向商保購買服務(wù)為按照季度支付保費(fèi)，為解決保費(fèi)一時(shí)不足，因而從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余中一次性劃撥一定數(shù)額的基金，按照醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號“單位繳費(fèi)部分可以從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)”的規(guī)定，據(jù)測算，單位繳費(fèi)部分每年為7950多萬元，按照試行2年為15900多萬元，同時(shí)為了確保在啟動運(yùn)行中，出現(xiàn)參保人員的增加、失能人員的增加等不可預(yù)見的因素，因此在劃轉(zhuǎn)單位繳費(fèi)部分的資金外，建議同時(shí)劃轉(zhuǎn)一定數(shù)額的調(diào)節(jié)資金，結(jié)合試點(diǎn)城市的做法，建議劃轉(zhuǎn)單位繳費(fèi)部分和運(yùn)行期間調(diào)節(jié)資金兩項(xiàng)合計(jì)按照3億元的啟動資金劃轉(zhuǎn)，作為長護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)運(yùn)行的啟動基金，保障制度試點(diǎn)期間的穩(wěn)健運(yùn)行。三是還考慮2019年末職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余充足達(dá)496647.15萬元（以2019年支出水平238733.31萬元計(jì)算，支撐能力達(dá)到24.96個月），個人賬戶基金滾存結(jié)余達(dá)356460.50萬元，且每年保持近8億元的基金結(jié)余，劃撥職工醫(yī)?；?，不影響職工醫(yī)保的平穩(wěn)運(yùn)行，有利于開展長護(hù)險(xiǎn)工作。
2.關(guān)于參保范圍?！秾?shí)施辦法》第五條明確規(guī)定：“長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施階段，參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和參保人員（包括在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員、在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間的失業(yè)人員，下同）同步參加長期護(hù)理保險(xiǎn)，長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)同步征收”緊扣醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號第二條第四項(xiàng)“試點(diǎn)階段從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。有條件的地方可隨試點(diǎn)探索深入，綜合衡量經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴(kuò)大參保對象范圍，調(diào)整保障范圍?！币?，將已參加職工醫(yī)保的參保人員，亦同時(shí)參加長期護(hù)理保險(xiǎn)，循序漸進(jìn)，保障基本，試點(diǎn)成熟后，再逐步推開。
3.關(guān)于基金籌集方式和標(biāo)準(zhǔn)?！秾?shí)施辦法》第六條明確“長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行階段，參保人員繳納長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)由長護(hù)險(xiǎn)啟動基金代繳的部分，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照上年度參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的總?cè)藬?shù)按規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)的0.13%，于繳費(fèi)年度1月份統(tǒng)一從長護(hù)險(xiǎn)啟動基金劃扣；由參保人員個人繳納的部分，按規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)的0.13%從參保人員本人的職工醫(yī)保個人賬戶中按月扣繳；參保年度終結(jié)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)組織清算，以長護(hù)險(xiǎn)實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)為準(zhǔn)”，是根據(jù)醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號文件規(guī)定，長護(hù)險(xiǎn)由單位和個人繳費(fèi)原則上按同比例分擔(dān)，其中用人單位繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額，起步階段可從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出，不增加單位負(fù)擔(dān)；個人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入，可由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶代扣代繳。
4.關(guān)于欠費(fèi)補(bǔ)繳和中斷接續(xù)管理。《實(shí)施辦法》第七條規(guī)定：“我市長護(hù)險(xiǎn)啟動實(shí)施之月起，用人單位未按社會保險(xiǎn)申報(bào)繳納管理規(guī)定為職工辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及長護(hù)險(xiǎn)參保繳費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定清償欠繳的費(fèi)用?！保鞔_欠費(fèi)補(bǔ)繳和中斷接續(xù)的方式，主要考慮：一是依據(jù)《國家醫(yī)療保障局??財(cái)政局關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號) 規(guī)定制定;二是啟動基金主要從醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)，參保人員對我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金須要有一定的積累，欠費(fèi)補(bǔ)繳和中斷接續(xù)管理與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持一致，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)與制度公平性，保障長護(hù)險(xiǎn)基金運(yùn)行的可持續(xù)性。
??（三）關(guān)于失能評定
1.關(guān)于評價(jià)量表?！秾?shí)施辦法》第八條規(guī)定：“長護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)運(yùn)行初期，采用《Katz日常生活功能指數(shù)評價(jià)量表》自評與《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）逐項(xiàng)評分相結(jié)合的方式進(jìn)行評定，評定分值為40分以下的重度失能人員納入長護(hù)險(xiǎn)保障對象。每2年對享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的重度失能人員進(jìn)行重新評定，以重新評定的結(jié)論作為享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的依據(jù)?！敝饕阂皇菂⒄崭鞯亻L護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)做法，試點(diǎn)初期，使用經(jīng)過試點(diǎn)實(shí)踐較為成熟的評定量表，通過自評與評估員評定的方式，加快評定工作效率，同時(shí)確保評定結(jié)果的客觀公正;二是規(guī)定評定分值40分以下的重度失能人員納入長護(hù)險(xiǎn)保障對象，參考成都等以保障重度失能人員為主的城市經(jīng)驗(yàn)。三是為切實(shí)掌握重度失能人員身體機(jī)能狀態(tài)，以2年為期，重新評估后確定待遇，目的是提高護(hù)理質(zhì)量，按需保障。
2.關(guān)于監(jiān)督機(jī)構(gòu)。《實(shí)施辦法》第十條明確規(guī)定：“成立由市醫(yī)保、財(cái)政、民政、衛(wèi)健、人社、殘聯(lián)部門組成的南寧市長護(hù)險(xiǎn)失能人員評定工作管理委員會，作為南寧市長護(hù)險(xiǎn)失能評定工作的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，”。主要是從而化解社會矛盾，提高護(hù)理質(zhì)量和水平的角度出發(fā)，成立各部門組成的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，監(jiān)督評估過程中的各項(xiàng)工作，確保評估工作的客觀公正。
3.關(guān)于評估費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)及異議復(fù)評機(jī)制?！秾?shí)施辦法》第十三條明確規(guī)定：“申請人對評定結(jié)論有異議的，可向長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評申請，由2名評定專家實(shí)施復(fù)評并作出復(fù)評意見，復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論；評估專家復(fù)評費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以符合失能評定條件的申請人數(shù)，按300元/人的標(biāo)準(zhǔn)支付，所需經(jīng)費(fèi)按規(guī)定從長護(hù)險(xiǎn)基金中列支。復(fù)評的發(fā)生率和誤差率應(yīng)控制在10%以內(nèi)，作為對長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)?！保饕菑目刂圃u估費(fèi)用合理開支的角度出發(fā)，最大限度促使長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在前置評估階段的工作效力，嚴(yán)格按照政策保障對象及享受待遇條件等規(guī)定，合理回應(yīng)參保人員的需求，引導(dǎo)參保人員因需提出評估申請，強(qiáng)化政策宣傳，節(jié)約基金支出。
4.關(guān)于異地評估?！秾?shí)施辦法》第十三條規(guī)定：“參保人員本人因?qū)嶋H需要長期居住地在統(tǒng)籌地區(qū)外，符合長護(hù)險(xiǎn)享受待遇條件的，按照參保屬地評定原則，應(yīng)當(dāng)返回參保地申請失能評定。因行動不便等原因無法返回參保地接受失能評定的，須向參保地的長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提供居住地具有相應(yīng)資質(zhì)的評定機(jī)構(gòu)出具的重度失能評定結(jié)果文書及參保人當(dāng)期的動態(tài)影像資料留檔，異地評定費(fèi)用自理?！敝饕紤]一是從公平公正的角度出發(fā)，在確保符合待遇享受條件的前提下，盡可能兼顧到在統(tǒng)籌地區(qū)外隨子女居住、養(yǎng)老這部分人群的待遇保障；二是全國范圍內(nèi)將長護(hù)險(xiǎn)參保人員在異地享受待遇納入保障范圍的情況較少，可借鑒的經(jīng)驗(yàn)不多，須依托承辦機(jī)構(gòu)具備提供異地失能評定服務(wù)的能力，按照南寧市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評定工作管理辦法進(jìn)行評定。
（四）??關(guān)于保險(xiǎn)待遇與費(fèi)用結(jié)算
1.關(guān)于月定額支付標(biāo)準(zhǔn)?！秾?shí)施辦法》第十七條規(guī)定：“待遇支付標(biāo)準(zhǔn)”的問題。主要參照成都市的做法，如2020年年底實(shí)施《意見》，按照《自治區(qū)人社廳財(cái)政廳關(guān)于公布2019年度職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個人繳費(fèi)基數(shù)上下限標(biāo)準(zhǔn)的通知》（桂人社發(fā)〔2019〕21號）“按全區(qū)城鎮(zhèn)非私營單位和城鎮(zhèn)私營單位加權(quán)計(jì)算的全口徑就業(yè)人員月平均工資4925.1元”作為繳費(fèi)基數(shù)。則只能使用2019年度廣西城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員月平均工資（59101.2元/12=4925.1元）為基數(shù)，按50％即2463元確定每人每月護(hù)理費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，其中:1892元為基礎(chǔ)護(hù)理月定額待遇計(jì)發(fā)基數(shù)、571元為專業(yè)護(hù)理月限額計(jì)發(fā)基數(shù)。
主要是：一是依照《國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)“護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，基金支付水平總體上控制在70%左右?！钡囊?guī)定;二是參照各地經(jīng)驗(yàn)與做法。三是按每人每月護(hù)理費(fèi)用定額2463元計(jì)算，其中:1892元為基礎(chǔ)護(hù)理月定額待遇計(jì)發(fā)基數(shù)、571元為專業(yè)護(hù)理月限額計(jì)發(fā)基數(shù)。在機(jī)構(gòu)護(hù)理的，按照基礎(chǔ)護(hù)理長護(hù)險(xiǎn)基金支付75％為1447元/月，每天約為48元;?在居家護(hù)理的，按照基礎(chǔ)護(hù)理長護(hù)險(xiǎn)基金支付70％為1324元/月，每天約為44元;?在異地居住居家護(hù)理的，按照基礎(chǔ)護(hù)理長護(hù)險(xiǎn)基金支付60％為1135元/月，每天月為38元；由機(jī)構(gòu)實(shí)施的專業(yè)護(hù)理，由長護(hù)險(xiǎn)基金按照70%支付護(hù)理費(fèi)用為400元/月，每天約為13元”。
2.關(guān)于待遇停止和暫停?！秾?shí)施辦法》第十八條、第十九條規(guī)定長護(hù)險(xiǎn)待遇停止和暫停的情形，主要是延續(xù)了職工醫(yī)保政策規(guī)定和考慮到長護(hù)險(xiǎn)享受待遇條件的做法：一是根據(jù)身體機(jī)能的實(shí)際情況;二是強(qiáng)化2年失能評估期滿復(fù)評的必要性;三是根據(jù)長護(hù)險(xiǎn)享受待遇條件中的繳費(fèi)義務(wù)。
（五）關(guān)于定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理
1.關(guān)于定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入。《實(shí)施辦法》第二十三條明確規(guī)定長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，納入范圍。主要：一是實(shí)行定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理有利于規(guī)范管理，具備一定資質(zhì)，符合一定條件，如用房面積、護(hù)理人員配備、服務(wù)環(huán)境等，才能納入定點(diǎn);二是實(shí)行定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，需符合行業(yè)管理部門要求的準(zhǔn)入資質(zhì)，有效保證護(hù)理服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，并具備長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)對應(yīng)的基本要求。
2.關(guān)于護(hù)理人員培訓(xùn)?！秾?shí)施辦法》第二十六條明確“長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行期間，市醫(yī)療保障部門應(yīng)會同有關(guān)部門探索建立長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理員職業(yè)準(zhǔn)入和教育培訓(xùn)機(jī)制，對提供服務(wù)的人員進(jìn)行實(shí)名制備案管理，定期組織上崗培訓(xùn)，完善考評制度?！敝饕菑慕⒔∪沂凶o(hù)理服務(wù)人員培訓(xùn)管理制度和人才準(zhǔn)入的角度出發(fā)，提出具體的工作要求，加強(qiáng)對護(hù)理服務(wù)人員的管理。
（六）關(guān)于經(jīng)辦管理
《實(shí)施辦法》第二十九條第（五）款規(guī)定：“長護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)綜合成本管理費(fèi)應(yīng)控制在當(dāng)年度長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)總額的5％以內(nèi)，其中4％為基本固定綜合成本管理費(fèi)”主要：一是參照全國各地做法;二是引入護(hù)理服務(wù)質(zhì)量競爭機(jī)制，優(yōu)勝劣汰;三是籌資標(biāo)準(zhǔn)不納入長護(hù)險(xiǎn)招標(biāo)內(nèi)容，主要吸取了城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)招標(biāo)流標(biāo)的教訓(xùn)，確保有商業(yè)保險(xiǎn)參與業(yè)務(wù)經(jīng)辦;四是綜合管理成本按照長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)總額的5%確定，考慮長護(hù)險(xiǎn)實(shí)施難度（評估評定、上門巡查、調(diào)查證實(shí)、人力成本、護(hù)理服務(wù)數(shù)量質(zhì)量等）遠(yuǎn)大于大病保險(xiǎn);按每年長護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)總額15902.8萬元的5％，每年綜合管理成本795.14萬元，如由3家保險(xiǎn)公司承辦長護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，則每家每年綜合管理成本265.05萬元。