各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門、直屬單位，省屬以上駐泰各單位：
《泰安市全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》已經(jīng)市政府第30次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請抓好貫徹執(zhí)行。
泰安市人民政府辦公室
2019年12月31日
泰安市全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案
為全面做好我市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險(xiǎn)）合并實(shí)施工作，按照《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2019〕27號）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本。
二、重點(diǎn)任務(wù)
全面推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，確保職工生育期間的生育保險(xiǎn)待遇不變，確保制度可持續(xù)。
（一）明確參保范圍。參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工同步參加生育保險(xiǎn)，統(tǒng)一進(jìn)行參保登記。已參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)未參加生育保險(xiǎn)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位等用人單位，自2020年1月1日起，同步參加生育保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系、生育保險(xiǎn)關(guān)系不在同一統(tǒng)籌地區(qū)的，合并實(shí)施時(shí)，原則上生育保險(xiǎn)隨醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)。
自2020年1月1日起，新參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，按照有關(guān)規(guī)定，不再參加生育保險(xiǎn)。原已經(jīng)參加生育保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，實(shí)行三年過渡期，過渡期從2019年1月1日起至2021年12月31日止。過渡期內(nèi)靈活就業(yè)人員可以選擇不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，不享受生育保險(xiǎn)待遇；也可以選擇按在職職工標(biāo)準(zhǔn)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，按照政策規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。過渡期滿，靈活就業(yè)人員不再參加生育保險(xiǎn)，不再享受生育保險(xiǎn)待遇。
（二）明確繳費(fèi)比例和繳費(fèi)基數(shù)。按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例。用人單位繳費(fèi)以本單位上年度全部在職職工工資總額為基數(shù)，機(jī)關(guān)事業(yè)單位按8.2%繳納，其他單位按9%繳納；職工個(gè)人繳費(fèi)按本人上年度月平均工資總額的2%由用人單位從其工資中代扣代繳。
困難企業(yè)經(jīng)申請認(rèn)定后，可以按本單位上年度全部職工工資總額的6.5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其全部劃入統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶。其參保人員住院待遇按基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌規(guī)定執(zhí)行，享受生育保險(xiǎn)待遇和門診慢性大病補(bǔ)助待遇。
靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)以不低于上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%、不超過300%作為繳費(fèi)基數(shù)。原已經(jīng)參加生育保險(xiǎn)并在過渡期內(nèi)選擇繼續(xù)參加生育保險(xiǎn)的，過渡期內(nèi)可按11%或6.5%的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；未參加生育保險(xiǎn)的或過渡期滿后，可選擇按10%或5.5%的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。按6.5%或5.5%比例繳費(fèi)的，不建立個(gè)人賬戶，住院待遇按醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌規(guī)定執(zhí)行，享受門診慢性大病補(bǔ)助待遇。
原兩項(xiàng)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)不一致的，統(tǒng)一按醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)核定新的繳費(fèi)基數(shù)。根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡原則，建立費(fèi)率確定和調(diào)整機(jī)制。
兩項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)一征繳，基金合并運(yùn)行，統(tǒng)籌層次一致。生育保險(xiǎn)基金收入不再單列，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。
（三）保障生育保險(xiǎn)待遇。職工享受生育保險(xiǎn)待遇應(yīng)符合計(jì)劃生育政策要求，按8.2%繳費(fèi)的單位，其職工符合政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付，其他單位職工符合政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。
職工生育津貼按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》《山東省女職工勞動(dòng)保護(hù)辦法》和《山東省人口與計(jì)劃生育條例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。增加的產(chǎn)假、護(hù)理假，視為出勤，工資照發(fā)，福利待遇不變。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。生育津貼和工資不重復(fù)享受。
參加生育保險(xiǎn)男職工的未就業(yè)配偶，符合計(jì)劃生育政策規(guī)定生育，且已參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，按居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策享受生育待遇；未享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇的，按照職工生育醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育補(bǔ)助金。
（四）規(guī)范享受待遇條件。用人單位按國家、省、市相關(guān)規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)的，其職工享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇執(zhí)行我市醫(yī)療費(fèi)用免責(zé)期政策。連續(xù)足額繳費(fèi)不滿1年的，待用人單位連續(xù)為職工足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用滿1年后，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)支職工生育津貼。
（五）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。統(tǒng)一兩項(xiàng)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容和指標(biāo)，充分利用協(xié)議管理，推進(jìn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督，促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
（六）完善生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式。生育醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動(dòng)住院分娩等醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費(fèi)。
（七）提升經(jīng)辦服務(wù)水平。兩項(xiàng)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級財(cái)政預(yù)算。要按照放管服改革要求，簡化辦理流程，縮短辦理時(shí)限，推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)水平提質(zhì)增效。利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行，將生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)。
（八）增強(qiáng)制度保障能力。按照"盡力而為、量力而行"的原則，從人口形勢和基金實(shí)際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期。完善統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)和生育保險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)，健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，保障基金安全運(yùn)行。
三、保障措施
（一）建立工作機(jī)制。建立由醫(yī)保、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門參與的兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施工作推進(jìn)機(jī)制，負(fù)責(zé)研究解決兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施中的重點(diǎn)難點(diǎn)問題，共同推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施。
（二）制定操作規(guī)程。研究制定經(jīng)辦操作規(guī)程，確保新舊制度順暢銜接、保障參保人員生育保險(xiǎn)待遇按時(shí)足額給付；推進(jìn)生育定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。
（三）調(diào)整信息系統(tǒng)。做好相關(guān)信息系統(tǒng)調(diào)整，確保2020年1月起兩項(xiàng)保險(xiǎn)順利合并實(shí)施。
要加大工作調(diào)度力度，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，扎實(shí)推進(jìn)相關(guān)工作開展。要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的重要意義，為推動(dòng)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施創(chuàng)造良好的社會(huì)氛圍。