各區(qū)縣醫(yī)療保障局、山海天旅游度假區(qū)社會(huì)事業(yè)發(fā)展局，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位：
?? 為做好2019年度國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地及雙渠道購(gòu)藥工作，拓寬門診慢性病待遇支付范圍，切實(shí)減輕門診慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病資格確認(rèn)備案有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、調(diào)整“門診特殊疾病”辦理事項(xiàng)名稱
按照省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<山東省統(tǒng)一醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)辦事指南（試行）>的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2019〕71號(hào)）“六統(tǒng)一”的要求，將我市“門診特殊疾病”名稱調(diào)整為“門診慢性病”，經(jīng)辦事項(xiàng)名稱調(diào)整為“門診慢性病資格確認(rèn)、備案”，其他事項(xiàng)不變。
二、調(diào)整完善門診慢性病病種范圍
（一）調(diào)整完善職工門診慢性病病種范圍
1.將原“黃斑病變（限雷珠單抗、康柏西普眼內(nèi)注射治療）”調(diào)整為“黃斑病變（限雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普眼內(nèi)注射治療；地塞米松玻璃體內(nèi)植入）”。
2.新增門診慢性病即時(shí)申請(qǐng)病種6種：地中海貧血、肢端肥大癥、C型尼曼匹克病、肺動(dòng)脈高壓、冠心?。ㄐ呐K支架、搭橋術(shù)后）、糖尿病胰島素治療。
調(diào)整完善后的職工門診慢性病病種共計(jì)65種，其中即時(shí)申請(qǐng)病種30種：(1)惡性腫瘤；(2)尿毒癥透析；(3)器官移植術(shù)后抗排異治療；(4)心、腦、大動(dòng)脈血管支架植入后抗栓治療；(5)嚴(yán)重精神障礙（系統(tǒng)治療三個(gè)月以上）；(6)抑郁癥（系統(tǒng)治療三個(gè)月以上）；(7)腦梗死（伴神經(jīng)功能缺損）；(8)腦出血（伴神經(jīng)功能缺損）；(9)白血?。?10)再生障礙性貧血；(11)骨髓增生異常綜合征；(12)原發(fā)性骨髓纖維化；(13)血友??；(14)血小板減少性紫癜；(15)溶血性貧血；(16)原發(fā)性血小板增多癥；(17)真性紅細(xì)胞增多癥；(18)地中海貧血；(19)糖尿病胰島素治療；(20)肺動(dòng)脈高壓；(21)冠心?。ㄐ呐K支架、搭橋術(shù)后）；(22)強(qiáng)直性脊柱炎；(23)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；(24)黃斑病變（限雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普眼內(nèi)注射治療；地塞米松玻璃體內(nèi)植入）；(25)結(jié)核?。?26)艾滋?。?27)肢端肥大癥；(28)C型尼曼匹克病；(29)銀屑病；(30)白癲風(fēng)。集中申請(qǐng)病種35種：(1)高血壓?、笃?有心、腦、腎、血管并發(fā)癥之一者)；(2)冠心病(心絞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭)；(3)慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級(jí)以上)；(4)慢性肺源性心臟??；(5)帕金森?。?6)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。?7)多發(fā)性硬化；(8)癲癇；(9)支氣管哮喘；(10)慢性病毒性肝炎；(11)肝硬化失代償期；(12)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿；(13)1型、2型糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)、周圍血管并發(fā)癥之一者)；(14)系統(tǒng)性硬化??；(15)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形并功能障礙者)；(16)腎病綜合征；(17)慢性腎功能衰竭；(18)股骨頭壞死(非關(guān)節(jié)置換)；(19)擴(kuò)張性(肥厚性)心肌?。?20)風(fēng)濕性心臟?。?21)貝赫切特病(白塞病)；(22)阿爾茨海默??；(23)蛛網(wǎng)膜下腔出血；(24)重癥肌無(wú)力；(25)肺間質(zhì)纖維化；(26)克羅恩?。?27)潰瘍性結(jié)(直)腸炎；(28)慢性腎功能不全；(29)慢性腎小球腎炎；(30)多發(fā)性肌炎和皮肌炎；(31)干燥綜合征；(32)血栓閉塞性脈管炎；(33)下肢深靜脈瓣功能不全；(34)甲狀腺功能亢進(jìn)癥(惡性甲亢或伴心臟功能異常者)；(35)痛風(fēng)。
（二）調(diào)整完善居民門診慢性病病種范圍
1.將原“黃斑病變（限雷珠單抗、康柏西普眼內(nèi)注射治療）”調(diào)整為“黃斑病變（限雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普眼內(nèi)注射治療；地塞米松玻璃體內(nèi)植入）”。
2.新增門診慢性病即時(shí)申請(qǐng)病種10種：骨髓增生異常綜合征、血小板減少性紫癜、原發(fā)性骨髓纖維化、溶血性貧血、原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、地中海貧血、肢端肥大癥、C型尼曼匹克病、肺動(dòng)脈高壓。
3.新增門診慢性病集中申請(qǐng)病種5種：慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)以上）、冠心?。ㄐ慕g痛、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭）、多發(fā)性硬化、腎病綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形并功能障礙者）。
調(diào)整完善后的居民門診慢性病病種共計(jì)60種，其中即時(shí)申請(qǐng)病種42種，即：在職工門診慢性病即時(shí)申請(qǐng)30種病種的基礎(chǔ)上，針對(duì)居民參保人群與職工參保人群的不同，增加以下12種病種：(1)兒童言語(yǔ)殘疾；(2)兒童智力殘疾；(3)兒童肢體殘疾；(4)兒童視力殘疾；(5)兒童聽(tīng)力殘疾；(6)腦癱；(7)苯丙酮尿癥；(8)注意缺陷與多動(dòng)障礙；(9)孤獨(dú)癥(自閉癥)；(10)生長(zhǎng)激素缺乏癥；(11)性早熟；(12)四氫生物蝶呤缺乏癥。集中申請(qǐng)病種18種：(1)高血壓?、笃?有心、腦、腎、血管并發(fā)癥之一者)；(2)冠心病(心絞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭)；(3)慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級(jí)以上)；(4)慢性肺源性心臟??；(5)帕金森?。?6)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。?7)多發(fā)性硬化；(8)癲癇；(9)支氣管哮喘；(10)慢性病毒性肝炎；(11)肝硬化失代償期；(12)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿；(13)1型、2型糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)、周圍血管并發(fā)癥之一者)；(14)系統(tǒng)性硬化??；(15)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形并功能障礙者)；(16)腎病綜合征；(17)慢性腎功能衰竭；(18)股骨頭壞死(非關(guān)節(jié)置換)。
三、資格確認(rèn)申請(qǐng)材料
1.申請(qǐng)人近兩年與申請(qǐng)病種有關(guān)的住院病歷（含相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果）；無(wú)住院病歷的，提供二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣級(jí)以上公立?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)近三個(gè)月的門診病歷、相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果。
2.《日照市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病資格確認(rèn)申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保局網(wǎng)站下載或申請(qǐng)時(shí)受理窗口現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)）。
3.視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、智力、肢體等殘疾兒童門診慢性病資格確認(rèn)時(shí)，需提供:（1）《中華人民共和國(guó)殘疾人證》（原件審核，復(fù)印件留存）；（2）《日照市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)補(bǔ)助申請(qǐng)審批表》（復(fù)印件）；（3）《日照市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)卡》或《日照市殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)手冊(cè)》（原件審核，復(fù)印件留存）。
為有效減少申請(qǐng)人跑腿次數(shù)，門診慢性病審核確認(rèn)結(jié)果可通過(guò)多種途徑查詢，審核確認(rèn)通過(guò)的相關(guān)信息將在醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)備案，申請(qǐng)人即可享受待遇，無(wú)需辦理相應(yīng)的《門診慢性病醫(yī)療證》。如申請(qǐng)人要求打印紙質(zhì)醫(yī)療證，需提供本人1張近期1寸免冠照片。
四、資格確認(rèn)辦理時(shí)限
即時(shí)申請(qǐng)病種隨時(shí)申報(bào)，對(duì)資料完整且診斷明確的，如惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異、支架植入術(shù)后抗栓治療、嚴(yán)重精神障礙、血友病、冠心?。ㄐ呐K支架、搭橋術(shù)后）、
糖尿病胰島素治療等，受理后即時(shí)辦結(jié)，次日享受待遇；其他即時(shí)申請(qǐng)病種，受理后 5 個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，次日享受待遇。
集中申請(qǐng)病種隨時(shí)申報(bào)，每季度至少審核辦理一次，辦結(jié)后次日享受待遇。
各區(qū)縣醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)對(duì)門診慢性病審核、待遇支付等工作的管理，對(duì)發(fā)現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題要及時(shí)向市局報(bào)告。本通知自2020年1月1日起執(zhí)行。
?
日照市醫(yī)療保障局
2020年2月14日
（此件主動(dòng)公開(kāi)）