為完善我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增進(jìn)民生福祉。根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施意見》（桂政發(fā)〔2016〕53號）及《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)發(fā)展改革委等部門關(guān)于廣西城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2015〕11號）等系列文件精神，我局起草了《關(guān)于完善廣西城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知（征求意見稿）》?，F(xiàn)向社會公開征求意見，公眾可以通過以下途徑和方式提出意見：
一、電子郵件：gxybjdyc@163.com（標(biāo)題為“城鄉(xiāng)居民大病保險征求意見”）。
二、通信地址：廣西南寧市星湖路35號自治區(qū)醫(yī)療保障局廳待遇保障處，郵編：530022，并請在信封上注明“城鄉(xiāng)居民大病保險征求意見”字樣。
意見反饋截止時間為2020年9月29日。
附件：自治區(qū)醫(yī)保局 自治區(qū)財政廳 廣西銀保監(jiān)局關(guān)于完善廣西城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知（征求意見稿）
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局
2019年9月22日
自治區(qū)醫(yī)保局 自治區(qū)財政廳 廣西銀保監(jiān)局關(guān)于完善廣西城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知（征求意見稿）
各市醫(yī)療保障局、財政局、銀保監(jiān)分局：
為完善我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉。經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)就完善我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險制度有關(guān)事宜通知如下，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
一、明確保障對象和范圍
（一）保障對象。城鄉(xiāng)居民大病保險覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所有參保人員。新生兒在出生后3個月內(nèi)參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受大病保險待遇。
（二）保障范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相銜接，對一個保險年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用及門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人累計負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付線的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險給予再報銷。個人累計負(fù)擔(dān)的部分包含乙、丙類個人先行自付部分和目錄內(nèi)超限價部分。大病保險執(zhí)行現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
二、統(tǒng)一保障水平
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險起付線原則上按統(tǒng)計部門最新公布的上一年度廣西居民人均可支配收入的50%確定。建立城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制，由自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)廣西居民收入變化情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，逐步調(diào)整至上一年度廣西居民人均可支配收入的50%，2021年城鄉(xiāng)居民大病保險起付線暫定8000元。
（二）支付比例。城鄉(xiāng)居民大病保險政策范圍內(nèi)報銷比例應(yīng)達(dá)到60%以上。城鄉(xiāng)居民大病保險起付線以上個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)支付，報銷額度累進(jìn)結(jié)算，封頂線為50萬元。對廣西城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)低保對象、城鄉(xiāng)低收入對象以及建檔立卡貧困人口，城鄉(xiāng)居民大病保險取消封頂線。
1.個人負(fù)擔(dān)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用在0至5萬元（含5萬元）的部分，支付60%;
2.個人負(fù)擔(dān)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用在5萬元至10萬元（含10萬元）的部分，支付70%;
3.個人負(fù)擔(dān)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用在10萬元以上的部分，支付80%。
4.廣西城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)低保對象、城鄉(xiāng)低收入對象以及建檔立卡貧困人口，大病保險起付線降低50%, 報銷比例提高10%。
參保人員按規(guī)定在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外轉(zhuǎn)院治療的，超出大病起付線部分政策范圍內(nèi)報銷比例分別降低5%、10%，最低為60%；未按規(guī)定轉(zhuǎn)院治療的，超出大病起付線部分政策范圍內(nèi)報銷比例統(tǒng)一為60%。
三、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)
結(jié)合近年來城鄉(xiāng)居民大病保險資金支出、大病保險賠付增長率趨勢等情況，由自治區(qū)醫(yī)保局商自治區(qū)財政廳合理確定城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險的收支結(jié)余運(yùn)行情況實行動態(tài)調(diào)整。在自治區(qū)統(tǒng)一招投標(biāo)時，與承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在每年簽訂的大病保險合同中載明。
四、統(tǒng)一承辦服務(wù)
（一）保險承辦方式。從2021年起，由自治區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定明確承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必備條件，堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序，選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)；引入競爭機(jī)制，在全區(qū)選定兩至三家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)，合作期限以不低于3年為一個周期。合作期滿前6個月開始下一輪招投標(biāo)工作。
自治區(qū)醫(yī)療保障部門牽頭制定服務(wù)區(qū)域的劃分規(guī)則,按照自愿、協(xié)商原則,合理確定服務(wù)區(qū)域。各市醫(yī)療保障部門與選定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，保險合同一年一簽；選定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以市為單位承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)。
（二）規(guī)范資金管理。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險獲得的保費(fèi)實行單獨(dú)核算、專賬管理，確保資金安全和償付能力。完善大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，大病保險盈虧率計算公式在大病保險合同中予以明確。合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率在5％以內(nèi)，并在合同中載明，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金。對因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策調(diào)整，或出現(xiàn)地震、洪水等自然災(zāi)害或重大公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致當(dāng)年城鄉(xiāng)居民大病保險資金虧損的，應(yīng)建立公平合理的分?jǐn)倷C(jī)制，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和承辦機(jī)構(gòu)協(xié)商確定分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn), 具體分?jǐn)偙壤诒ｋU合同中載明。非政策性虧損在目標(biāo)值5%以內(nèi)的，符合大病保險政策支付范圍的，由基金和保險機(jī)構(gòu)各負(fù)擔(dān)50%；虧損率超過5%以上的部分，全部由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承保期間保費(fèi)產(chǎn)生的利息收入計入保費(fèi)，用于參保人待遇的支付。
（三）提升服務(wù)水平。各市應(yīng)加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與大病保險信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“一站式”、“一單制”結(jié)算，逐步推進(jìn)全區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險 “一站式”結(jié)算。對于參保人向基本醫(yī)療保險辦事窗口提交手工報銷材料的，應(yīng)實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險與基本醫(yī)療保險的“一站式”直接結(jié)算。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在市、縣（市、區(qū)）各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口, 與同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公，每個縣（市、區(qū)）至少配備兩名工作人員，共同做好醫(yī)保政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、參保登記、城鄉(xiāng)居民大病保險理賠等相關(guān)工作。
（四）強(qiáng)化監(jiān)督管控。各市應(yīng)進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的聯(lián)合巡查、異地就醫(yī)真實性核查、醫(yī)療行為違規(guī)評審認(rèn)定的制度規(guī)定并切實加以落實。各市醫(yī)療保障管理部門應(yīng)定期與保險機(jī)構(gòu)對兩定機(jī)構(gòu)開展聯(lián)合巡查，對于保險機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的疑似問題病案，各市醫(yī)療保障管理部門應(yīng)及時組織力量與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)共同復(fù)查認(rèn)定，原則上應(yīng)于保險機(jī)構(gòu)提交相關(guān)審核認(rèn)定材料后3個月內(nèi)作出復(fù)核認(rèn)定情況答復(fù)，并對核實的違法違規(guī)問題及時進(jìn)行處理。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。城鄉(xiāng)居民大病保險是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效舉措，各地要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，精心組織，狠抓落實，確保穩(wěn)健實施。
（二）加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)。城鄉(xiāng)居民大病保險工作環(huán)節(jié)多、政策性強(qiáng)、涉及面廣，各地醫(yī)保部門要加強(qiáng)同當(dāng)?shù)刎斦⑿l(wèi)生健康、銀保監(jiān)等部門及承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，共同做好大病保險工作。
（三）做好總結(jié)評估。各地要充分考慮大病保險制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進(jìn)，重點(diǎn)探索大病保險的招投標(biāo)機(jī)制、保障范圍、保障水平、籌資機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等，注意經(jīng)驗積累，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，加強(qiáng)評估，每年對大病保險工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)，確保取得預(yù)期效果。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要做好城鄉(xiāng)居民大病保險的統(tǒng)計分析，并將統(tǒng)計分析報告定期報送自治區(qū)醫(yī)保局和財政廳。
（四）加強(qiáng)政策宣傳。各地、各有關(guān)部門要加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣傳解讀，多渠道、多層次、多角度宣傳政策，使群眾廣泛了解城鄉(xiāng)居民大病保險政策、科學(xué)理性對待疾病，增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識，為城鄉(xiāng)居民大病保險實施營造良好社會氛圍。
本通知自2021年1月1日起施行，原有政策與本通知不符的，按照本通知執(zhí)行，今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局 廣西壯族自治區(qū)財政廳
中國銀行保險監(jiān)督管理委員會廣西監(jiān)管局
2020年 月 日