各定點醫(yī)療機構(gòu):
為貫徹落實省醫(yī)保局《關(guān)于進一步推進國家談判藥品有關(guān)政策落地實施的通知》(甘醫(yī)保函【2019】107號)規(guī)定，規(guī)范談判藥品使用管理，確保參保人員合理、便捷用藥，特制定《嘉峪關(guān)市基本醫(yī)療保險談判藥品使用管理規(guī)程》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
嘉峪關(guān)市醫(yī)療保障局
2019年10月24日
第一章????總?則
第一條?為進一步落實嘉峪關(guān)市基本醫(yī)療保險談判藥品待遇政策，確保參?；颊呦硎芟嚓P(guān)待遇，減輕醫(yī)藥費用負擔(dān)，根據(jù)省醫(yī)保局《關(guān)于進一步推進國家談判藥品有關(guān)政策落地實施的通知》(甘醫(yī)保函【2019】107號)規(guī)定，為規(guī)范談判藥品使用管理，特制訂本規(guī)程。
第二條?本規(guī)程所稱談判藥品，是指國家層面牽頭進行價格談判并納入國家醫(yī)保目錄的藥品，包括2016年原國家衛(wèi)生計生委牽頭首批公布的3種談判藥品，2017年人社部公布的36種談判藥品和2018年國家醫(yī)療保障局公布的 17種談判抗癌藥品，目錄見附件1。
第三條?談判藥品的使用實行“三定”管理，即定醫(yī)療機構(gòu)、定零售藥店、定責(zé)任醫(yī)師。參?；颊叽鲑Y格準入、就醫(yī)服務(wù)由談判藥品指定醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)；參?；颊呷粘Ｔ\療服務(wù)由指定醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任醫(yī)師具體負責(zé)；參?；颊呖稍谡勁兴幤分付ㄡt(yī)藥機構(gòu)購藥。我市談判藥品指定醫(yī)藥機構(gòu)名單分別見附件 2、3。責(zé)任醫(yī)師由定點醫(yī)院按要求組織遴選，報送市醫(yī)保中心備案，并向參保人員公布，責(zé)任醫(yī)師名單見附表4。
（一）定點就醫(yī)。參?；颊咭蚴褂谜勁兴幤肪歪t(yī)需到指定醫(yī)療機構(gòu)，指定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為參保患者提供疾病診斷、資格準入鑒定、用藥評估及使用談判藥品（含外配處方談判藥品的注射治療）的相關(guān)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。
（二）責(zé)任醫(yī)師負責(zé)制。談判藥品責(zé)任醫(yī)師（以下簡稱責(zé)任醫(yī)師）負責(zé)對參?；颊咧委煾麟A段的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、用藥申請、評估鑒定、開具處方和隨診跟蹤等；協(xié)助參?；颊咿k理向有關(guān)（慈善）合作機構(gòu)申請談判藥品援助項目手續(xù)；負責(zé)談判藥品治療規(guī)定的說明和咨詢。
（三）定點購藥。談判藥品指定醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當為參保人員提供安全有效的藥品和優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，為部分特殊藥品（冷鏈藥品）提供冷鏈配送服務(wù)。
第二章?談判藥品待遇準入與退出
第四條?參?；颊呤褂谜勁兴幤返尼t(yī)保待遇準入，實行申請、鑒定、審核、備案制度。
（一）準備申請資料。?1.住院病歷復(fù)印件（含病理診斷、影像報告）或門診病歷（須有談判藥品治療方案和治療記錄）并蓋章;2.診斷建議（證明）書;3.專門機構(gòu)特殊化驗指標結(jié)果報告單（其中使用抗腫瘤靶向藥物的患者，以基因檢測結(jié)果為指征的，應(yīng)提交具備基因檢測技術(shù)資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)出具的基因檢測報告果）; 4.社會保障卡復(fù)印件（以下簡稱社?？ǎ? 5.一寸紅底照片1 張。
（二）責(zé)任醫(yī)師鑒定。參?；颊叩街付ㄡt(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？祁I(lǐng)取《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》并填寫相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)院醫(yī)?？浦付ū驹贺?zé)任醫(yī)師，對患者提交的申請資料及《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》進行審核、評估，并在《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》中填寫審核結(jié)果并簽字確認。
（三）指定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？茝?fù)核。醫(yī)?？茖ι暾埐牧虾拓?zé)任醫(yī)師簽字確認的《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》進行復(fù)核，符合準入條件的，由經(jīng)辦人、科室負責(zé)人簽字后蓋章確認；不符合條件的，向參保患者說明。
（四）備案。指定醫(yī)療機構(gòu)將全部資料報市醫(yī)保中心，經(jīng)審核符合條件的由醫(yī)保中心蓋章，談判藥品待遇資格自《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》核發(fā)之日生效。每備案一次享受一個年度的談判藥品醫(yī)保待遇。一年后仍需繼續(xù)使用談判藥品的，須重新申請。
第五條?參保患者應(yīng)在指定醫(yī)療機構(gòu)中選擇一所作為本人使用談判藥品的定點醫(yī)院，一經(jīng)選定，一年內(nèi)不可變更。因病情變化或特殊原因必須變更的，應(yīng)向市醫(yī)保中心提出申請，經(jīng)批準后方可變更。
第六條?參保患者使用談判藥品期間應(yīng)按用藥要求和醫(yī)囑定期到責(zé)任醫(yī)師處復(fù)查評估，責(zé)任醫(yī)師需將復(fù)查評估結(jié)果記錄在《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》上，并簽字確認。經(jīng)復(fù)查評估達不到臨床醫(yī)學(xué)診斷標準（治愈或疾病進展）的參保患者，經(jīng)供藥醫(yī)藥機構(gòu)審核后，所發(fā)生談判藥品費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第七條?有（慈善）合作機構(gòu)贈藥的藥品，參?；颊咴谑状斡盟幒螅纯上颍ù壬疲┖献鳈C構(gòu)申請慈善援助，經(jīng)（慈善）合作機構(gòu)審核批準后，享受后續(xù)治療的無償供藥。
第三章??就醫(yī)和購藥
第八條?參保患者就醫(yī)流程：
（一）參?；颊邞{社?？?、《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》到指定醫(yī)療機構(gòu)請責(zé)任醫(yī)師診治，責(zé)任醫(yī)師核對參?；颊呱矸?、真實記錄病情、開具處方，并在《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》上記錄開藥時間和劑量。談判藥品一次開藥量應(yīng)控制在30日用量內(nèi)。
（二）參?；颊叱重?zé)任醫(yī)師開具處方到醫(yī)院醫(yī)?？七M行審核，醫(yī)?？茖徍撕?，在《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》上蓋章。
第九條?責(zé)任醫(yī)師應(yīng)嚴格按照談判藥品限定支付適應(yīng)癥，合理為參保患者開具藥品。原則上同一治療期內(nèi)一個適應(yīng)癥不得同時使用2種及以上談判藥品，確需同時使用兩種或多種藥品的，須由責(zé)任醫(yī)師出具證明，經(jīng)醫(yī)保中心審核同意備案后方可予以支付。
第十條?參保患者憑責(zé)任醫(yī)師開具的處方、社?？āⅰ陡拭C省談判藥品門診使用診療手冊》到談判藥品定點醫(yī)藥機構(gòu)購藥。
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)藥師核實購藥人（患者或代辦人）的身份（社?？āⅰ陡拭C省談判藥品門診使用診療手冊》、身份證），核對出具處方的指定醫(yī)療機構(gòu)、責(zé)任醫(yī)師、藥品種類、劑量，核實人、卡、證、藥相符后，留存處方并調(diào)配藥品。
（二） 參保患者持社?？ńY(jié)算。
（三） 定點醫(yī)療機構(gòu)配售冷鏈藥品時，須給購藥人配置冰袋或提供冷鏈配送服務(wù)，并說明保管注意事項，保證參保人獲得安全、合格的藥品。
第十一條??定點醫(yī)療機構(gòu)須配合醫(yī)保中心做好談判藥品服務(wù)、管理，安排專人負責(zé)談判藥品業(yè)務(wù)和服務(wù)，復(fù)核《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》、處方；加強談判藥品銷售、保存、配送等管理；建立健全談判藥品服務(wù)檔案，完整記錄參保患者談判藥品使用信息并實時上傳市醫(yī)保中心，不得將超限量或超醫(yī)保規(guī)定的談判藥品費用列入醫(yī)?；鹬Ц丁?
第十二條?定點醫(yī)療機構(gòu)要以履行政治責(zé)任、社會責(zé)任為己任，以患者需求為出發(fā)點，無條件采購談判藥品。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照國家談判的價格采供配備談判藥品，做好備藥管理，為參保患者提供安全有效的藥品和優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。談判藥品指定醫(yī)藥機構(gòu)全省范圍共享互認，省域內(nèi)異地購藥不再單獨審批。
第四章??費用結(jié)算
第十三條?參保人員住院使用談判藥品，城鎮(zhèn)職工直接納入乙類藥品予以結(jié)算；城鄉(xiāng)居民先個人自付5%后再納入乙類藥品予以結(jié)算。
參保人員門診使用談判藥品，城鎮(zhèn)職工先個人自付5%后再按固定比例90%結(jié)算，不設(shè)年度支付限額；城鄉(xiāng)居民先個人自付5%后再按固定比例70%結(jié)算，不設(shè)年度支付限額。
談判藥品不納入指定醫(yī)療機構(gòu)費用總控、藥占比、個人自付比例、次均費用等考核指標。門診使用談判藥品實行單獨審批，單獨結(jié)算。
第十四條?參?；颊咴诩斡P(guān)市談判藥品指定醫(yī)療機構(gòu)購買談判藥品時，持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，參?；颊咧恍柚Ц稇?yīng)由個人自付的費用，醫(yī)保基金支付部分由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算。
第十五條?參保患者在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間需使用談判藥品的，也需按流程辦理談判藥品醫(yī)保待遇準入手續(xù)，住院期間使用談判藥品費用與住院費用一同結(jié)算。定點醫(yī)院須單獨記錄和上傳談判藥品費用明細。
第十六條?參?；颊咭虿∏樾枰D(zhuǎn)外地醫(yī)院治療期間需要使用談判藥品的，須經(jīng)就醫(yī)地指定醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任醫(yī)師鑒定和評估，出具談判藥品使用診療方案，經(jīng)我市醫(yī)保中心備案，持社?？ㄔ诰歪t(yī)地指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)治療，出院結(jié)算按照異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定直接結(jié)算。若需使用特殊條件保管的談判藥品（如冷鏈產(chǎn)品），經(jīng)醫(yī)保中心同意后，可在就醫(yī)地特（指）定藥店或治療醫(yī)院購買。治療結(jié)束后，按規(guī)定時間持發(fā)票、處方（藥店購藥的需蓋醫(yī)院外購章）、《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》基本信息頁復(fù)印件等資料在市醫(yī)保中心報銷。
第十七條?辦理了備案手續(xù)的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員確診需門診使用談判藥品的，可按照居住地談判藥品使用流程規(guī)定辦理使用，也可按照參保地談判藥品使用流程規(guī)定辦理使用，按照參保地談判藥品政策報銷。發(fā)生的費用先由個人墊付，再按異地安置相關(guān)報銷手續(xù)在市醫(yī)保中心報銷。報銷流程如下：
（一）報銷時間：正常工作日。
（二）報銷材料：發(fā)票、處方（藥店購藥的需蓋醫(yī)院外購章）、《甘肅省談判藥品門診使用診療手冊》基本信息頁和使用情況登記頁復(fù)印件
第十八條 談判藥品?醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾伟ǎ?
（一）門診未經(jīng)審核備案使用談判藥品的；
（二）參?；颊咴诜侵付ㄡt(yī)藥機構(gòu)購買使用談判藥品的；
（三）不符合醫(yī)保限定支付范圍參?；颊咦孕匈徺I了談判藥品的；
（四）高出醫(yī)保支付標準部分的談判藥品費用；
（五）經(jīng)責(zé)任醫(yī)師評估病情不需繼續(xù)使用談判藥品但參保患者仍自行購藥的；
（六）醫(yī)保基金不予支付的其他情形。
第五章??其他事項
第十九條?本規(guī)程自下發(fā)之日起執(zhí)行，原談判藥品相關(guān)政策文件與本規(guī)程不相符的，按本規(guī)程執(zhí)行。