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各區(qū)縣醫(yī)療保障分局：

為做好我市基本醫(yī)療保險門診慢性病醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療費用結(jié)算工作，根據(jù)我市醫(yī)療保險有關(guān)文件規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位實行聯(lián)網(wǎng)管理

門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位（以下簡稱“協(xié)議服務(wù)單位”）實行聯(lián)網(wǎng)管理。與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂門診慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診（衛(wèi)生所、室、保健站等）、零售藥店、醫(yī)院，應(yīng)按照要求安裝視頻監(jiān)控和門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件，實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控和醫(yī)療費用的聯(lián)網(wǎng)審核、結(jié)算，未按照相關(guān)要求進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將終止與協(xié)議服務(wù)單位的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

協(xié)議服務(wù)單位應(yīng)為門診慢性病人建立個人檔案。使用門診慢性病專用大病歷，完整記錄病情變化及診治經(jīng)過，輔助檢查資料、診療處方載入個人檔案。各種藥品及診療費用相關(guān)數(shù)據(jù)按規(guī)定實時上傳醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

二、門診慢性病醫(yī)療費實行限額管理

門診慢性病參保人就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用實行限額管理，相關(guān)限額規(guī)定如下：

1.單病種限額。門診慢性病參保人在簽約協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診和零售藥店就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用實行限額管理。門診、零售藥店年度發(fā)生符合政策規(guī)定醫(yī)療費用限額設(shè)定為每人4000元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)年度限額見附件。門診、零售藥店和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)限額實行累加沖減計算。腎移植參保人限額管理按有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

在簽約協(xié)議服務(wù)單位中的醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用不受限額限制，按照門診慢性病有關(guān)規(guī)定補助。

門診慢性病參保人在已與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂慢性病服務(wù)協(xié)議的機關(guān)企事業(yè)單位（包括學(xué)校）所屬衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及其它一級醫(yī)院等基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.多病種限額。門診慢性病參保人每增加一個病種，在原來限額標(biāo)準(zhǔn)上增加1000元，最多增加2000元。

3.超限額申請。門診慢性病參保人在簽約門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥，在超出限額時，應(yīng)到簽約的醫(yī)院就醫(yī)購藥；如到簽約的醫(yī)院就醫(yī)購藥確有困難的，可向所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出增加限額申請，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療專家評審確認(rèn)后，確定其中一家簽約單位就醫(yī)，限額可提高至1.5萬元。1.5萬元以內(nèi)（含1.5萬元）的實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，1.5萬元以上的，應(yīng)在門診慢性病大病歷中詳細(xì)記載就醫(yī)用藥情況，發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人全額墊付，年底經(jīng)所參保的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，納入慢性病補助范圍。

三、門診慢性病醫(yī)療費用結(jié)算管理

門診慢性病參保人須持醫(yī)保醫(yī)師開具的處方（包括電子處方）購藥，門診慢性病相關(guān)檢查費用納入慢性病補助范圍；在門診治療期間，發(fā)生的與門診慢性病種診療無關(guān)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予補助。門診慢性病協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和藥店上傳的藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品使用說明書審核其適應(yīng)范圍，不屬于治療門診慢性病人慢性病種的藥品，不納入結(jié)算范圍，由簽約協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和藥店承擔(dān)。

（一）門診慢性病參保人市內(nèi)就醫(yī)

一個年度內(nèi)，參保職工門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算，確定為1000元，參保居民門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。參保人在門診慢性病實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議服務(wù)單位就醫(yī)時發(fā)生的符合規(guī)定病種的門診醫(yī)療費用，參保職工先由個人賬戶余額支付，個人賬戶不足支付的，納入慢性病支付范圍，統(tǒng)籌基金在職職工補助比例上限為70%，退休人員上限為80%，建國前參加工作老工人補助比例在退休人員補助比例上提高6個百分點；參保居民按50％的比例補助。

門診慢性病人在市內(nèi)就醫(yī)，應(yīng)及時與門診慢性病協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)或藥店簽約，實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；未簽約發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用先由參保人自負(fù)20％后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)再按規(guī)定進(jìn)行報銷。

對協(xié)議服務(wù)單位推行人頭付費結(jié)算辦法。根據(jù)協(xié)議服務(wù)單位類別、簽約人數(shù)、年齡、病種人均支出水平并結(jié)合提供的合理服務(wù)量等其他因素綜合確定月度人頭結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月?lián)私Y(jié)算協(xié)議服務(wù)單位醫(yī)療費用。

（二）門診慢性病參保人市外就醫(yī)

參保人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，按照參加職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的類別，先由參保人分別負(fù)擔(dān)10%、15%；到市外非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，分別負(fù)擔(dān)20%、30%；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，分別負(fù)擔(dān)30%、40%。負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的其余部分，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定予以補助。

已辦理異地安置手續(xù)的退休人員，如未辦理慢性病確認(rèn)手續(xù)的，經(jīng)本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個人，供門診就醫(yī)購藥時使用；如已辦理慢性病確認(rèn)手續(xù)的，個人賬戶資金不再劃轉(zhuǎn)給個人，其門診慢性病就醫(yī)購藥按慢性病有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，憑定點醫(yī)院門診病歷、發(fā)票、費用明細(xì)清單、異地備案手續(xù)復(fù)印件和醫(yī)?？?，每年年底到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，其中患有惡性腫瘤、尿毒癥或器官移植術(shù)后抗排異的慢性病參保人，其相關(guān)費用每季度憑相關(guān)資料報銷一次。

本通知自2020年8月1日起實施，有效期至2025年7月31日。原規(guī)定與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。

附件：《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)年度限額》

淄博市醫(yī)療保障局

2020年6月30日

（此件主動公開）??

附件

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)年度限額

注：1.“限額”是指納入統(tǒng)籌基金補助的醫(yī)療費用最高額度。

2.上述Ⅰ、Ⅱ類別為職工基本醫(yī)療保險門診慢性病種，其 ???中帶“★”的為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病種。

3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病種冠心病僅限出現(xiàn)左心室衰竭。

淄博市醫(yī)療保障局

2020年6月30日印發(fā)