???? 為持續(xù)鞏固我市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理成果，進一步加大對欺詐騙保行為的查處力度，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《浙江省深入開展打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案》要求，特制定如下工作方案。
??一、整治時間
??2021年6月至2022年5月。
??二、整治對象
??全市所有定點醫(yī)藥機構(gòu)，涵蓋2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費用，重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”（以下簡稱“三假”）等欺詐騙保行為。
??三、整治任務(wù)
??（一）打擊一批違規(guī)行為。充分利用大數(shù)據(jù)篩查等方式，查找、比對、鎖定可疑線索，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段嚴懲“三假”等欺詐騙保行為，加強參保人員就醫(yī)管理，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)和收費行為。集中整治分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、分解處方、重復收費、分解收費、超標準收費、套用項目收費、串換（藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施）等違規(guī)行為。（市醫(yī)保局牽頭，市公安局、市司法局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局按職責分工負責）
??（二）查處一批重點案件。建立醫(yī)保、公安、司法、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的信息共享機制，加強部門間數(shù)據(jù)篩查、比對和共享。（市醫(yī)保局牽頭，市公安局、市司法局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局按職責分工負責）加強欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作，建立日常聯(lián)絡(luò)機制，及時通報日常工作信息和重要工作情況及大數(shù)據(jù)篩查比對發(fā)現(xiàn)的問題。（市醫(yī)保局牽頭，市公安局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局按職責分工負責）強化制度剛性，做到“嚴打擊”，加強行刑銜接，充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門專業(yè)知識與公安機關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批欺詐騙保重點案件，懲處一批違法犯罪嫌疑人員。（市公安局牽頭，市司法局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市醫(yī)保局按職責分工負責）
??（三）曝光一批典型案件。定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例，結(jié)合專項整治重點任務(wù)，及時曝光欺詐騙保典型案例，讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾氛圍。（市醫(yī)保局牽頭，市衛(wèi)生健康委按職責分工負責）
??（四）樹立一批先進典型。開展行業(yè)自律示范點建設(shè)，鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)爭創(chuàng)行業(yè)自律示范點。（市醫(yī)保局牽頭，市衛(wèi)生健康委按職責分工負責）組織定點醫(yī)藥機構(gòu)開展欺詐騙保警示教育，主動落實自我管理主體責任，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和內(nèi)部管理服務(wù)。推進行業(yè)組織建設(shè)，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用，加強行業(yè)自律管理，推進定點醫(yī)藥機構(gòu)履行行業(yè)自律公約，樹立一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀守法先進典型，各地樹立先進典型不少于1家。（市醫(yī)保局牽頭，市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局按職責分工負責）
??（五）建立完善長效機制。強化源頭治理，做到“少發(fā)生”，完善醫(yī)保事前準入、支付方式、信用評價、信息公開等制度；推進醫(yī)保信用體系建設(shè)，根據(jù)省醫(yī)保局信用體系建設(shè)三年行動計劃，完成醫(yī)保醫(yī)師信用體系建設(shè)全覆蓋；加強宣傳教育，提高監(jiān)管對象合規(guī)使用醫(yī)保基金的法治意識。強化監(jiān)測預警，做到“早發(fā)現(xiàn)”，深化大數(shù)據(jù)挖掘和智能審核等手段；完善舉報獎勵辦法，暢通舉報途徑，擴充“兩微一端”監(jiān)督舉報平臺，激發(fā)群眾舉報積極性。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾常態(tài)工作機制。推進定點醫(yī)藥機構(gòu)公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。（市醫(yī)保局牽頭，市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局按職責分工負責）
??四、整治步驟
??（一）準備階段（2021年6月）。建立健全部門間協(xié)同監(jiān)管、協(xié)調(diào)執(zhí)法的綜合監(jiān)管工作機制，成立由市醫(yī)保局、市公安局、市司法局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)督管理局等部門組成的專項整治行動工作專班，負責協(xié)調(diào)組織各成員單位開展相關(guān)工作。（市醫(yī)保局牽頭，市公安局、市司法局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局按職責分工負責）
??（二）組織實施階段（2021年6—10月）。組織全市定點醫(yī)藥機構(gòu)，根據(jù)“三假”等欺詐騙保行為典型情形和《浙江省醫(yī)?；鸨O(jiān)管手冊》所列問題（包含但不限于所列問題）開展自查自糾工作。根據(jù)大數(shù)據(jù)分析篩查疑點、定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾、舉報投訴線索、日常監(jiān)管、疑似虛假票據(jù)甄別等情況，聚焦重點對象和場所，整治行動工作專班成員單位要加強聯(lián)動聯(lián)防，集中統(tǒng)一行動，采取飛行檢查、跨部門“雙隨機、一公開”抽查等方式開展重點檢查。在全市范圍內(nèi)抽取不少于12家定點醫(yī)療機構(gòu)組織開展飛行檢查。各地在10月底前實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)定點民營醫(yī)療機構(gòu)檢查全覆蓋、公立醫(yī)療機構(gòu)檢查不少于50%。（市醫(yī)保局牽頭，市公安局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局按職責分工負責）
??（三）集中打擊階段（2021年11—12月）。各地根據(jù)現(xiàn)場檢查結(jié)果，區(qū)分不同情形分類處理。嚴格法律責任，加大處罰力度，涉嫌違法犯罪的一律按照《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》《浙江省醫(yī)療保障局
浙江市公安局關(guān)于做好醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐案件移送和查處工作的通知》要求移送公安部門，涉嫌違紀的一律按照《中共中央辦公廳關(guān)于印發(fā)<執(zhí)法機關(guān)和司法機關(guān)向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送問題線索工作辦法>的通知》移送紀檢監(jiān)察機關(guān)，其他問題按照部門職責分別移送衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門按規(guī)定處理。堅決杜絕以罰代刑，以協(xié)議處理代替行政處罰。集中曝光一批欺詐騙保典型案件。（市公安局牽頭，市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市司法局、市醫(yī)保局按職責分工負責）
??（四）總結(jié)提升階段（2022年5月底前）。及時評估打擊整治成效、梳理總結(jié)專項整治發(fā)現(xiàn)的問題，完善線索移交、案情會商、聯(lián)合督查、情況通報等工作制度，推進信息交換共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制。（市醫(yī)保局牽頭，市公安局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局按職責分工負責）完善診療規(guī)范、臨床路徑、臨床診療指南，推進規(guī)范診療推廣擴面。（市衛(wèi)生健康委牽頭，市醫(yī)保局、市市場監(jiān)管局按職責分工負責）引導定點醫(yī)藥機構(gòu)加強內(nèi)設(shè)醫(yī)保部門和內(nèi)控部門建設(shè)，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)落實問題整改，不能立查立改的要制定整改工作方案，明確責任人、整改措施和完成時限。對逾期未整改到位的嚴肅處理。（市醫(yī)保局牽頭，市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局按職責分工負責）
??五、工作要求
??（一）提高政治站位。要切實提高政治站位，高度重視專項治理工作，嚴格遵守各項廉政規(guī)定和工作紀律，不得利用工作之便通風報信或刁難檢查對象，不得泄露檢查對象的商業(yè)秘密、技術(shù)機密以及舉報人信息和患者個人隱私；不得接受檢查對象的財物和宴請等；不得因檢查影響檢查對象的正常工作秩序。
??（二）制定工作方案。要組建工作專班，在點上突破，發(fā)揮專班力量，集中整治。在線上推進，圍繞目標任務(wù)，爭先進位。在面上提升，形成工作合力，同頻共振。各地工作方案請于6
月11日前分別上報市級部門。
??（三）建立聯(lián)合機制。建立健全欺詐騙保案件信息共享、聯(lián)合查處、共同會商、成果共用機制，實現(xiàn)“一案多查”“一案多處”。各地在檢查中發(fā)現(xiàn)重大欺詐騙保問題線索的要及時向?qū)ｍ椪涡袆庸ぷ鲗０鄨蟾妗?
??（四）壓實工作責任。市級建立案件辦理督查考核機制，加強對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)處理情況的督查考核，市級專項整治行動工作專班適時對整治落實情況開展督導，對因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，嚴肅追究相關(guān)人員責任。各地要及時匯總上報專項整治行動開展情況，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)整改到位。每月3日前將《2021年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統(tǒng)計表》、2021年12月16日前將專項整治行動總結(jié)報告及相關(guān)檢查資料上報市級部門。