醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
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單位地址
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法定代表人
（負(fù)責(zé)人）
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身份證號(hào)
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法定代表人
（負(fù)責(zé)人）電話
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單位對(duì)外電話
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聯(lián)系人
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聯(lián)系人電話
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營業(yè)執(zhí)照
（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼）
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所有制形式
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經(jīng)營性質(zhì)
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□營利 □非營利
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對(duì)公賬戶
開戶行名稱
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賬號(hào)
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戶名
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證時(shí)間
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
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場(chǎng)所面積
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m2
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診療科目
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服務(wù)類型
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□門診 □住院
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科室情況
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臨床科室： 個(gè)
醫(yī)技科室： 個(gè)
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床位情況
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核定床位： 張
開放床位： 張
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人
員
組
成
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執(zhí)業(yè)醫(yī)師
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共 人，其中:高級(jí)職稱 人，中級(jí)職稱 人，初級(jí)職稱 人。
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注冊(cè)護(hù)士
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共 人，其中:高級(jí)職稱 人，中級(jí)職稱 人，初級(jí)職稱 人。
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醫(yī)技（含藥劑）人員
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共 人，其中:高級(jí)職稱 人，中級(jí)職稱 人，初級(jí)職稱 人。
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其他人員
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共 人
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合 計(jì)
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人
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申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)前3個(gè)月診療服務(wù)量情況（ 年 月至 年 月）
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總收入
（萬元）
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總支出
（萬元）
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是否正式運(yùn)營滿3個(gè)月
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□是 □否
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是否至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師
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□是 □否
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是否由主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員
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□是 □否
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是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等
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□是 □否
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是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接
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□是 □否
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醫(yī)院信息系統(tǒng)是否具備藥品、醫(yī)用耗材等管理功能并能真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”等情況
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□是 □否
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是否按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證照核準(zhǔn)的服務(wù)范圍執(zhí)業(yè)
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□是 □否
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是否以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍
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□是 □否
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基本醫(yī)療服務(wù)是否執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策
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□是 □否
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是否存在以下情形：未依法履行行政處罰責(zé)任的；以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年；因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任；因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任
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□是 □否
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法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是否曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年
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□是 □否
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法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是否被列入失信人名單
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□是 □否
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申請(qǐng)內(nèi)容
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（申請(qǐng)單位印章）
法定代表人簽字 年 月 日
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