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川醫(yī)保發(fā)〔2021〕6號(hào)

各市（州）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、稅務(wù)局、銀保監(jiān)分局、殘疾人聯(lián)合會(huì)：

? 為完善多層次醫(yī)療保障體系，引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)設(shè)計(jì)低門檻、廣覆蓋、強(qiáng)銜接的普惠型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，規(guī)范產(chǎn)品運(yùn)營，整合各方資源，提升參保群眾醫(yī)療保障水平，構(gòu)筑基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“基本醫(yī)保”）與商業(yè)健康保險(xiǎn)融合發(fā)展模式，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）和中國銀保監(jiān)會(huì)等13部門《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》（銀保監(jiān)發(fā)〔2020〕4號(hào)）等有關(guān)文件精神，結(jié)合四川實(shí)際，現(xiàn)就規(guī)范普惠型健康保險(xiǎn)發(fā)展，提出如下指導(dǎo)意見。

一、總體思路

? 按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中關(guān)于“堅(jiān)持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系”戰(zhàn)略部署，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，充分發(fā)揮普惠型健康保險(xiǎn)在保障民生等方面的積極作用，使其成為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，降低參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，防范因病致貧因病返貧。

二、基本原則

本指導(dǎo)意見中普惠型健康保險(xiǎn)是指政府引導(dǎo)支持，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)、運(yùn)營、承保，群眾自愿參保，與基本醫(yī)保相銜接，面向全體基本醫(yī)保參保人員的商業(yè)健康保險(xiǎn)。開展普惠型健康保險(xiǎn)工作，應(yīng)遵循以下原則：

（一）廣覆蓋。鼓勵(lì)和支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)、設(shè)計(jì)以基本醫(yī)保參保者為對(duì)象的普惠型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。統(tǒng)籌層級(jí)原則上不得低于市（州）級(jí)，人口數(shù)量較少的市（州），可采取區(qū)域聯(lián)合推廣。

（二）強(qiáng)銜接。堅(jiān)持普惠型健康保險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分的定位，以基本醫(yī)保為主體，充分整合各類政策、資金，發(fā)展補(bǔ)位性強(qiáng)、銜接順暢的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。產(chǎn)品設(shè)計(jì)要體現(xiàn)保大病、保重病原則，重點(diǎn)保障基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自付較高的費(fèi)用及政策范圍外的費(fèi)用，逐步提升保障水平。

（三）低門檻。堅(jiān)持提升群眾獲得感、幸福感、安全感，保費(fèi)親民，保障適度，參保無年齡限制，無健康前置條件，保費(fèi)與個(gè)體疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤。

（四）市場(chǎng)化。堅(jiān)持政府鼓勵(lì)推動(dòng)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧，群眾自愿參保。以市場(chǎng)機(jī)制、保本微利為運(yùn)營導(dǎo)向，建立科學(xué)合理的定價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)保險(xiǎn)精算，價(jià)格關(guān)聯(lián)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際情況和基本醫(yī)保的保障水平,加強(qiáng)測(cè)算，合理設(shè)定和調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任、免賠額、賠付比例和賠付限額。適當(dāng)引入競(jìng)爭機(jī)制，反對(duì)惡性競(jìng)爭和無序發(fā)展。

（五）可持續(xù)。堅(jiān)持普惠型健康保險(xiǎn)長期穩(wěn)定運(yùn)行的目標(biāo)，鼓勵(lì)推出以長期為主的保險(xiǎn)產(chǎn)品。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照監(jiān)管要求，堅(jiān)持定期對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行回溯、分析，及時(shí)調(diào)整費(fèi)率或保障方案，并按照銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行產(chǎn)品審批或備案，回溯情況應(yīng)定期向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門及銀保監(jiān)部門報(bào)告。

三、主要工作

（一）支持產(chǎn)品開發(fā)。各市（州）醫(yī)療保障部門在確保信息安全的前提下，為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算校驗(yàn)、產(chǎn)品回溯提供必要的數(shù)據(jù)支持，提升普惠型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的針對(duì)性、惠民性。單一或聯(lián)合統(tǒng)籌地區(qū)原則上只使用一個(gè)普惠型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品方案。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在銷售啟動(dòng)前向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障及銀保監(jiān)部門報(bào)告產(chǎn)品運(yùn)營方案，相關(guān)產(chǎn)品的備案及使用應(yīng)符合監(jiān)管要求。

（二）強(qiáng)化政策支持。鼓勵(lì)職工和城鄉(xiāng)居民購買普惠型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，購買經(jīng)費(fèi)按規(guī)定在計(jì)算個(gè)人應(yīng)納稅所得額時(shí)予以稅前扣除。各級(jí)殘疾人聯(lián)合會(huì)可根據(jù)實(shí)際調(diào)動(dòng)社會(huì)力量為困難殘疾人購買普惠型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供支持。

（三）提升服務(wù)能力。充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢(shì)，完善基本醫(yī)保與健康保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)的經(jīng)辦管理模式，通過保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和政府部門的服務(wù)平臺(tái)（包括APP或微信公眾號(hào)等），全面實(shí)施“網(wǎng)上參保”“掌上參保”。支持產(chǎn)品運(yùn)營服務(wù)接入政商一體化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，降低產(chǎn)品運(yùn)維成本。同時(shí)，依托保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自有網(wǎng)點(diǎn)及隊(duì)伍，設(shè)置必要的線下參保服務(wù)咨詢渠道，切實(shí)提升參保便捷性，提高群眾感知度、滿意度。

（四）規(guī)范宣傳推廣。各級(jí)相關(guān)部門要充分發(fā)揮各自職能優(yōu)勢(shì)，積極宣傳推廣普惠型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可與醫(yī)療保障部門聯(lián)合開展宣傳活動(dòng)，提高群眾參與普惠型健康保險(xiǎn)的積極性。強(qiáng)化基本醫(yī)保在普惠型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中的基礎(chǔ)支撐性作用，不得貶損基本醫(yī)保。堅(jiān)持名實(shí)相符、準(zhǔn)確規(guī)范的宣傳，不得進(jìn)行虛假、夸大、誤導(dǎo)宣傳。

四、保障措施

（一）統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)。各級(jí)醫(yī)療保障部門要充分認(rèn)識(shí)發(fā)展普惠型健康保險(xiǎn)對(duì)于建設(shè)完善我省多層次醫(yī)療保障體系的重要意義。切實(shí)提高站位，采取有效措施，做好配合推廣，確保工作落到實(shí)處。

（二）明確責(zé)任分工。各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)積極為產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供支持，在職責(zé)范圍內(nèi)為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供政策咨詢和建議，協(xié)助完善服務(wù)體系建設(shè)。銀保監(jiān)部門依法對(duì)普惠型健康保險(xiǎn)實(shí)施監(jiān)督管理，指導(dǎo)各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)籌支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好產(chǎn)品設(shè)計(jì)、宣傳推廣、理賠服務(wù)、行業(yè)自律、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等相關(guān)工作。殘疾人聯(lián)合會(huì)要搭建平臺(tái)，鼓勵(lì)社會(huì)力量為困難殘疾人購買普惠型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。稅務(wù)部門要落實(shí)好相關(guān)普惠型健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)財(cái)務(wù)精算，按照保本微利原則自主開展產(chǎn)品設(shè)計(jì)、宣傳、理賠和健康服務(wù)，加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析評(píng)估，定期向醫(yī)療保障部門和銀保監(jiān)部門提供承保理賠等相關(guān)情況。

（三）加強(qiáng)監(jiān)督管理。銀保監(jiān)部門按照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》《健康保險(xiǎn)管理辦法》《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》等相關(guān)法律法規(guī)對(duì)我省普惠型健康保險(xiǎn)實(shí)施監(jiān)管。重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)品管理、銷售管理、財(cái)務(wù)管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大日常監(jiān)管力度，切實(shí)保護(hù)參保群眾合法權(quán)益。

（四）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范。在加強(qiáng)政府引導(dǎo)、協(xié)助推廣的同時(shí)，相關(guān)職能部門應(yīng)建立健全長效監(jiān)管機(jī)制，有效防范信息和廉政等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，不斷創(chuàng)新監(jiān)管理念，轉(zhuǎn)變監(jiān)管方式，豐富監(jiān)管手段，同步落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范與規(guī)范發(fā)展。

2021年5月7日