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各縣（市）區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政局，市醫(yī)保中心及相關(guān)單位：

??? 為加快完善異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，依據(jù)省醫(yī)保局、省財(cái)政廳聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)遼寧省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法的通知》(遼醫(yī)保發(fā)〔2020〕9號(hào))及省醫(yī)保局《關(guān)于完善服務(wù)提質(zhì)增效全面提升異地就醫(yī)結(jié)算便利性的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2020〕13號(hào)）文件，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)印發(fā)《遼陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法（試行）》，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

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遼陽(yáng)市醫(yī)療保障局????????遼陽(yáng)市財(cái)政局

2021年6月29日

遼陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法

（試行）

第一章?總則

第一條?為完善遼陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算體系，規(guī)范政策制度，優(yōu)化經(jīng)辦管理，提高服務(wù)水平，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于切實(shí)做好2020年跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕23號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)遼寧省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法的通知》(遼醫(yī)保發(fā)〔2020〕9號(hào))、《關(guān)于完善服務(wù)提質(zhì)增效全面提升異地就醫(yī)結(jié)算便利性的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2020〕13號(hào)）等文件精神，結(jié)合遼陽(yáng)市實(shí)際，制定本辦法。

第二條?本辦法所稱異地就醫(yī)是指符合條件的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在我國(guó)（不含香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）參保地以外的地區(qū)（就醫(yī)地）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的診療行為。異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，在就醫(yī)時(shí)完成醫(yī)保結(jié)算的為直接結(jié)算，由參保人員墊付資金返回參保地完成醫(yī)保結(jié)算的為手工報(bào)銷。

第三條?本辦法適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）。

第四條?異地就醫(yī)結(jié)算工作應(yīng)遵循以下原則：

（一）堅(jiān)持以人民為中心。堅(jiān)持“零跑腿”、“不見面”，為參保人員提供方便快捷的備案和結(jié)算等服務(wù)，參保人員只需支付按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核結(jié)算。

（二）堅(jiān)持循序漸進(jìn)完善。鞏固異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保、大病（額）保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等各類醫(yī)療保障“一站式”、“一單制”直接結(jié)算，逐步實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，鼓勵(lì)引導(dǎo)參保人員直接結(jié)算，減少手工報(bào)銷。

（三）堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)范管理。堅(jiān)持政策制度、服務(wù)流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項(xiàng)管理服務(wù)范圍。

第五條?異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。市醫(yī)療保障局作為市醫(yī)保行政部門，會(huì)同市財(cái)政局負(fù)責(zé)政策制定和組織實(shí)施，按照國(guó)家、省要求推進(jìn)全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)。市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心作為市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及市醫(yī)療保障局的統(tǒng)一組織和領(lǐng)導(dǎo)下，依托國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)及省、市異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)，負(fù)責(zé)全市異地就醫(yī)直接結(jié)算的業(yè)務(wù)經(jīng)辦、資金清算、爭(zhēng)議處理，配合做好協(xié)同管理，管理市經(jīng)辦專戶并按規(guī)定及時(shí)完成我市異地就醫(yī)所需資金的歸集和劃撥，做好對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。市財(cái)政局負(fù)責(zé)管理遼陽(yáng)市財(cái)政專戶，完成跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)資金劃撥。

第二章?備案管理

第六條?參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，符合異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員、臨時(shí)外出住院人員、異地急診急救人員等情形中任意一種，可以申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。

（一）異地安置退休人員。指退休后在異地定居且戶籍遷入當(dāng)?shù)氐穆毠めt(yī)保參保人員。

（二）異地長(zhǎng)期居住人員。指在異地居住生活且符合下列條件之一的人員。

1.職工醫(yī)保退休人員或達(dá)到60周歲的居民醫(yī)保參保人員在異地定居，有當(dāng)?shù)貍€(gè)人名下產(chǎn)權(quán)住房或已取得當(dāng)?shù)鼐幼∽C。

2.未成年居民醫(yī)保參保人員因監(jiān)護(hù)人外出務(wù)工，隨監(jiān)護(hù)人長(zhǎng)期異地居住且無(wú)法在當(dāng)?shù)貐⒈?，監(jiān)護(hù)人在當(dāng)?shù)貐⒓勇毠めt(yī)?；蛞艳k理常駐異地工作人員異地就醫(yī)備案。

（三）常駐異地工作人員。因工作原因需長(zhǎng)期在異地居住生活且符合下列條件之一的人員。

1.確因工作需要由用人單位派駐異地工作半年以上的在職職工，需提供異地工作證明材料。

2.靈活就業(yè)職工醫(yī)保在職人員或居民醫(yī)保參保人員，外出務(wù)工或就業(yè)創(chuàng)業(yè)時(shí)，未能在當(dāng)?shù)貐⒓踊踞t(yī)療保險(xiǎn)，且已取得當(dāng)?shù)鼐幼∽C。

（四）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員。符合我市職工和居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的人員。

（五）臨時(shí)外出住院人員。臨時(shí)外出期間因病需在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的人員。

（六）異地急診急救人員。因突發(fā)急危重病在遼陽(yáng)市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急救治的住院人員。

（七）其他符合我市規(guī)定的參保人員。

第七條?參保人員異地就醫(yī)前應(yīng)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案。

(一)住院異地就醫(yī)備案。異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員、臨時(shí)外出住院人員和異地急診急救住院人員由我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，依具體情況由我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)（附件1）辦理備案手續(xù)。異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員和異地急診急救住院人員辦理異地備案后，因就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有治療條件需轉(zhuǎn)出就醫(yī)地住院治療的，按我市異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院相關(guān)政策辦理。臨時(shí)外出住院人員備案無(wú)需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供證明材料，由我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理備案手續(xù)，如果備案就醫(yī)地不能治療，可以重新選擇備案。積極探索開展參保人員自助開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，取代現(xiàn)行備案管理。

(二)門診異地就醫(yī)備案。異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員申請(qǐng)門診慢特病、高血壓和糖尿病“兩病門診”的，可經(jīng)其就醫(yī)地二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具治療方案，憑診斷和相關(guān)檢查結(jié)果到我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理；申請(qǐng)國(guó)家談判高值藥品應(yīng)用的，原則上由就醫(yī)地符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按適用條件進(jìn)行資格評(píng)估。

第八條?我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為符合規(guī)定的參保人員辦理備案時(shí)，可采取承諾補(bǔ)充制，允許先予備案，并承諾在就醫(yī)地取得相關(guān)材料后及時(shí)補(bǔ)充。未按照約定時(shí)限補(bǔ)充材料的，即時(shí)取消備案。已發(fā)生直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)按規(guī)定予以追回，并將其列為醫(yī)保失信人員，依情節(jié)給予一定時(shí)期內(nèi)暫停醫(yī)保直接結(jié)算、限制特定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算及限制辦理異地就醫(yī)備案等處理。

規(guī)范和簡(jiǎn)化備案，在全國(guó)清單基礎(chǔ)上精簡(jiǎn)辦理材料、簡(jiǎn)化辦理流程、縮短辦理時(shí)限。全面推進(jìn)異地就醫(yī)備案線上服務(wù)，運(yùn)用線上等“不見面”備案服務(wù)渠道時(shí)，復(fù)印件、傳真件、電子照片等形式的證明材料均可作為存檔依據(jù)。探索開通更加便民利民的備案服務(wù)渠道。

第九條?我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理各類異地就醫(yī)備案時(shí)，一律備案到就醫(yī)市（省），不得選擇備案到具體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得要求提供就醫(yī)地證明材料及各種證明蓋章。建立異地就醫(yī)備案人員庫(kù)并動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)將異地就醫(yī)人員備案信息上傳至省和國(guó)家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，確保就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)準(zhǔn)確地獲取異地就醫(yī)人員各類信息。對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象等貧困人員要做好身份標(biāo)識(shí)，建立貧困人員專項(xiàng)管理臺(tái)賬，做好數(shù)據(jù)跟蹤和結(jié)算服務(wù)。嚴(yán)格備案管理，發(fā)現(xiàn)偽造證明材料的，應(yīng)即時(shí)取消備案，并按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第十條?異地就醫(yī)備案應(yīng)工作日隨時(shí)辦理，即時(shí)辦結(jié)，備案后實(shí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算。異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員和常駐異地工作人員備案時(shí)已經(jīng)入院治療的當(dāng)次住院納入有效備案范圍，備案生效后，原則上至少6個(gè)月內(nèi)不得變更或取消，可不設(shè)有效期。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員備案有效期為1年，原則上當(dāng)次有效。因同一疾病需要連續(xù)治療，在轉(zhuǎn)診備案時(shí)應(yīng)予以注明，有效期內(nèi)異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不設(shè)就醫(yī)次數(shù)限制。臨時(shí)外出住院人員備案完成后即時(shí)生效，有效期為1個(gè)月，備案到期后自動(dòng)失效，參保人可重新申請(qǐng)備案。異地急診急救住院人員在出院前憑就診醫(yī)院診斷材料申請(qǐng)辦理備案。備案有效期內(nèi)辦理入院手續(xù)的，無(wú)論出院日期是否超出備案有效期，均屬于有效備案。

第三章?就醫(yī)管理

第十一條?異地就醫(yī)直接結(jié)算原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等），省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在沈陽(yáng)市異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算執(zhí)行省直醫(yī)保有關(guān)規(guī)定?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷執(zhí)行參保地的支付范圍和待遇政策。

第十二條?我市異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員開通省內(nèi)異地就醫(yī)備案后，同時(shí)保留我市普通住院直接結(jié)算和個(gè)人賬戶藥店、門診購(gòu)藥直接結(jié)算，住院時(shí)按照本地待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行直接結(jié)算。

駐遼陽(yáng)大中專院校參保學(xué)生法定假期、公休日、寒暑假、實(shí)習(xí)、經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)公出或休學(xué)期間，在異地住院發(fā)生的符合醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用按我市同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。探索我市異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算業(yè)務(wù)新模式，借助異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)，為駐遼陽(yáng)大中專院校參保學(xué)生提供方便快捷的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

第十三條?異地就醫(yī)直接結(jié)算的基（資）金范圍包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金及個(gè)人賬戶、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。異地就醫(yī)人員結(jié)算異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，只需承擔(dān)個(gè)人應(yīng)支付部分，其他合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)基金或預(yù)付金先行代付，由參保地歸集后一并劃撥。

第十四條?推進(jìn)門診醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。職工醫(yī)保參保人員無(wú)需辦理備案，在異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，可應(yīng)用個(gè)人賬戶基金結(jié)算符合規(guī)定的異地就醫(yī)醫(yī)藥費(fèi)用。尚未完全實(shí)現(xiàn)前，異地就醫(yī)相關(guān)備案人員個(gè)人賬戶基金仍可按規(guī)定提取現(xiàn)金，用于日常就醫(yī)購(gòu)藥。

異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員開通門診特慢病購(gòu)藥時(shí)，可在異地就醫(yī)備案地選擇一家具有住院功能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療費(fèi)用由我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或異地就醫(yī)備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)結(jié)算。按要求積極開展我市門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，探索普通門診統(tǒng)籌和門診特慢病費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，尚未實(shí)現(xiàn)前，暫由我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行資格審查和手工報(bào)銷。

第十五條?異地就醫(yī)人員在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院應(yīng)用國(guó)家醫(yī)保談判藥品時(shí)，就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照適用條件進(jìn)行資格評(píng)估。我市參保的異地就醫(yī)人員按照就醫(yī)地規(guī)定，在省內(nèi)就醫(yī)地異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或定點(diǎn)零售藥房，發(fā)生的按我省高值藥品管理的藥品費(fèi)用應(yīng)直接結(jié)算。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)異地就醫(yī)人員進(jìn)行資格評(píng)估并將評(píng)估結(jié)果返回我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。將符合規(guī)定的高值藥品異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用納入異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用結(jié)算和資金清算范圍。我市參保的異地就醫(yī)人員在跨省就醫(yī)地異地就醫(yī)期間，符合我市高值藥品管理的藥品適用條件但未能實(shí)現(xiàn)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的，暫由我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行資格審查和手工報(bào)銷，待國(guó)家、省出臺(tái)相關(guān)政策規(guī)定后，遵照國(guó)家、省規(guī)定執(zhí)行。

第十六條?就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用等信息通過本地網(wǎng)絡(luò)傳至就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將相關(guān)信息經(jīng)省異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)上傳至省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。按照全國(guó)統(tǒng)一的大類費(fèi)用清單，及時(shí)將相關(guān)信息經(jīng)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)傳送至參保省和參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，或直接傳送至省內(nèi)其他參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)信息延后傳輸。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將費(fèi)用信息按照本地規(guī)定進(jìn)行計(jì)算，區(qū)分參保人員個(gè)人與各項(xiàng)基（資）金應(yīng)支付的金額，并將計(jì)算結(jié)果經(jīng)國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)及省異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)回傳至就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)、精確、完整地將結(jié)算信息上傳省異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)。異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用完成直接結(jié)算的，原則上不得因待遇差等原因辦理退費(fèi)。

第十七條?原則上異地就醫(yī)人員應(yīng)優(yōu)先選擇直接結(jié)算，確因特殊原因，未能直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)及轉(zhuǎn)出醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工結(jié)算。建立手工報(bào)銷材料清單制度，做好信息公示，明確報(bào)銷完成時(shí)限。??

第十八條?異地轉(zhuǎn)診住院

（一）參保人員因疾病需要離開本市住院就醫(yī)，滿足《遼陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病種目錄》(附件2)的，無(wú)需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)病歷等材料直接為參保人員辦理轉(zhuǎn)診備案。對(duì)未在目錄及診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的，確因我市轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)或診療設(shè)備能力等原因不能確診或確診不能治療的疾病，由指定的定點(diǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明辦理備案。

（二）以參保人員病情嚴(yán)重程度和本地醫(yī)療服務(wù)能力為客觀依據(jù)開展備案服務(wù)。轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院業(yè)務(wù)，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)外標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)診醫(yī)院填寫《遼陽(yáng)市異地就醫(yī)登記備案表》，將轉(zhuǎn)診信息通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。參保人員對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)論存在異議的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家合議出具最終結(jié)論。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案名單，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療行為合理性的評(píng)估考核，并納入醫(yī)保協(xié)議和信用等級(jí)評(píng)估管理。

急危重病參保人員需緊急轉(zhuǎn)外就醫(yī)進(jìn)行救治的經(jīng)轉(zhuǎn)診醫(yī)院同意，可先實(shí)施異地醫(yī)療救治，轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)應(yīng)在異地就醫(yī)住院后出院前補(bǔ)辦。

（三）轉(zhuǎn)外就醫(yī)應(yīng)遵循轉(zhuǎn)出醫(yī)院臨床專家的醫(yī)療意見，以方便參保人員就醫(yī)為前提，原則上應(yīng)首選省內(nèi)沈陽(yáng)市等具有更高醫(yī)療技術(shù)水平的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其次為省外其他城市中具有更高醫(yī)療技術(shù)水平的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（四）統(tǒng)一規(guī)范我市基本醫(yī)保異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院待遇標(biāo)準(zhǔn),起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不超過本市最高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的2.5倍，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例下調(diào)幅度不超過本市住院最低報(bào)銷比例的15個(gè)百分點(diǎn)。具體為:職工醫(yī)保起付線1950元、政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例73%;居民醫(yī)保起付線1000元、政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例40%。超限額補(bǔ)充保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)等待遇標(biāo)準(zhǔn)按現(xiàn)行政策執(zhí)行。以上標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)基本醫(yī)保本市最高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第十九條?臨時(shí)外出住院

（一）參保人員臨時(shí)外出期間因病需在異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時(shí)，由個(gè)人提出申請(qǐng)，通過線上、線下及電話等方式填寫《遼陽(yáng)市異地就醫(yī)登記備案表》辦理異地就醫(yī)登記備案，在臨時(shí)外出前至當(dāng)次入院治療出院前均可辦理備案。經(jīng)我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確認(rèn)后，可在異地直接結(jié)算當(dāng)次住院費(fèi)用。

（二）統(tǒng)一規(guī)范我市基本醫(yī)保臨時(shí)外出住院待遇標(biāo)準(zhǔn),原則上政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例下調(diào)幅度不超過本市住院最低報(bào)銷比例的30個(gè)百分點(diǎn)。具體為:職工醫(yī)保起付線3000元、政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例58%（其中住院分娩醫(yī)療費(fèi)用支付限額按現(xiàn)行政策執(zhí)行）；職工醫(yī)保超限額補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷比例60%、公務(wù)員補(bǔ)助報(bào)銷比例40%;居民醫(yī)保起付線2000元、政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例20%、大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例30%、單次住院大病報(bào)銷支付限額20000元。以上標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)基本醫(yī)保本市最高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（三）異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員在備案有效期內(nèi)因臨時(shí)離開備案地外出就醫(yī)時(shí)，按我市臨時(shí)外出住院備案相關(guān)政策辦理。

第二十條?異地急診住院

（一）參保人員在離開我市或辦理異地居住備案人員離開備案居住地，因突發(fā)急危重病且滿足《基本醫(yī)療保險(xiǎn)急危重病異地就醫(yī)結(jié)算參考病種及關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)》（附件3）時(shí)，可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急入院后出院前憑病歷等材料申請(qǐng)辦理備案，并直接結(jié)算。

（二）暫無(wú)法確認(rèn)符合參考病種或發(fā)生參考病種范圍外的其他急危重病時(shí)，由參保人員備案后先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，出院后憑病歷等材料，經(jīng)我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專家合議后出具結(jié)論，符合我市急危重病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的按照急危重病予以手工報(bào)銷，不符合急危重病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的按照臨時(shí)外出住院進(jìn)行手工報(bào)銷。參保人員自愿選擇異地直接結(jié)算時(shí)，我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照臨時(shí)外出住院辦理備案。

（三）異地急危重病醫(yī)療費(fèi)用按照我市基本醫(yī)保異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

第四章?醫(yī)療服務(wù)管理

第二十一條?異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理，并在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議中予以明確。省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到沈陽(yáng)市醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)由省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，跨省和其他類型的異地就醫(yī)直接結(jié)算均按照屬地管理原則由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

第二十二條?將不同投資主體、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定一視同仁納入異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，享受同樣的醫(yī)保政策、管理和服務(wù)。穩(wěn)步擴(kuò)大跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，將符合條件的所有定點(diǎn)醫(yī)院接入國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。按照國(guó)家要求做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息動(dòng)態(tài)維護(hù)工作，確保及時(shí)、完整、真實(shí)、有效。

第二十三條?將異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)納入我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，細(xì)化服務(wù)條款，明確責(zé)任義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定為異地就醫(yī)人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，不得拒絕為符合規(guī)定的異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。加強(qiáng)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，對(duì)于未履行責(zé)任義務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，及時(shí)終止異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)資格。

第二十四條?強(qiáng)化對(duì)我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療行為的管理，建立健全合理的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范和管理考核辦法，并納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，通過組織專家集體評(píng)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的合理性和規(guī)范性及有關(guān)爭(zhēng)議事項(xiàng)進(jìn)行復(fù)核，將評(píng)議結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金結(jié)算、醫(yī)保等級(jí)評(píng)定相關(guān)聯(lián)，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，支持和引導(dǎo)分級(jí)診療模式的形成。

第二十五條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)項(xiàng)目據(jù)實(shí)結(jié)算的方式，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員及異地職工醫(yī)保參保人員門診就醫(yī)、藥店購(gòu)藥時(shí)個(gè)人賬戶等異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用。逐步探索按病種分值付費(fèi)（DIP）等方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算上述醫(yī)療費(fèi)用。

第五章?資金管理

第二十六條?異地就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц恫糠衷诘貐^(qū)間實(shí)行先預(yù)付后清算。根據(jù)省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的外省預(yù)付及清算單、省內(nèi)預(yù)付及清算單等結(jié)算材料，由我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，及時(shí)足額劃撥預(yù)付金、調(diào)增預(yù)付金與月清算資金至省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專用賬戶。預(yù)付金原則上來(lái)源于醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第二十七條?對(duì)于已完成清算費(fèi)用中的居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)、職工醫(yī)保超限額補(bǔ)充保險(xiǎn)部分，經(jīng)我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，在撥付承保保險(xiǎn)公司保費(fèi)時(shí)，進(jìn)行扣減，差額撥付。

第二十八條?建立并規(guī)范預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增制度。預(yù)付金出現(xiàn)預(yù)警時(shí)，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)調(diào)增預(yù)付金額度，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成資金上解。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門應(yīng)及時(shí)上解預(yù)付及清算資金。

第二十九條?跨省預(yù)付金及清算資金在省際間由省財(cái)政專戶與外省財(cái)政專戶進(jìn)行劃撥，在省內(nèi)分別由省財(cái)政專戶與省經(jīng)辦專戶、省經(jīng)辦專戶與各市進(jìn)行劃撥。省內(nèi)預(yù)付及清算資金在省經(jīng)辦專戶與各市進(jìn)行劃撥。

第三十條?省際間、地區(qū)間異地就醫(yī)資金清算按照異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生進(jìn)行?？缡‘惖鼐歪t(yī)資金清算按照國(guó)家統(tǒng)一清分，省、市兩級(jí)清算的方式，按月全額清算。省內(nèi)異地就醫(yī)資金清算采取省級(jí)統(tǒng)一清分，省、市直接清算，收支兩條線，按月全額清算。

第三十一條?我市參保人員在省內(nèi)就醫(yī)地發(fā)生異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的省內(nèi)預(yù)付及清算單，將省內(nèi)預(yù)付及清算資金上解省醫(yī)保經(jīng)辦專戶。省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用形成清算單，將我市異地就醫(yī)清算資金由省醫(yī)保經(jīng)辦專戶下?lián)苤辆歪t(yī)地；我市參保人員到省外就醫(yī)地發(fā)生跨省異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的外省預(yù)付及清算單，將跨省異地就醫(yī)資金上解至省醫(yī)保經(jīng)辦專戶，再由省醫(yī)保經(jīng)辦專戶劃撥至省財(cái)政專戶，省財(cái)政部門根據(jù)省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的外省預(yù)付及清算單和用款計(jì)劃申請(qǐng)將資金劃撥至外省財(cái)政專戶。因費(fèi)用審核發(fā)生的爭(zhēng)議及糾紛，按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。

第三十二條?外市參保人員在我市發(fā)生異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，依據(jù)省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用清算單，由市醫(yī)保中心予以結(jié)算。

第三十三條?市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好與國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)及省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)日對(duì)賬工作，做到數(shù)據(jù)相符。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核無(wú)誤并申請(qǐng)國(guó)家或省統(tǒng)一清算的，原則上要在下期清算簽章之日前完成與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)先行與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，再發(fā)起清算申請(qǐng)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門要按時(shí)撥付結(jié)算資金，在確保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)回款的基礎(chǔ)上，盡可能縮短回款周期。

第三十四條?市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和市財(cái)政部門應(yīng)按時(shí)撥付預(yù)付和清算資金，及時(shí)掌握異地就醫(yī)資金預(yù)付和清算情況，嚴(yán)格按照國(guó)家和省規(guī)定資金撥付條件和辦理時(shí)限要求，進(jìn)一步優(yōu)化資金歸集和撥付流程，提高資金撥付辦理效率，確保將當(dāng)期清算資金于下期清算簽章前撥付到位。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和市財(cái)政部門要通力協(xié)作，進(jìn)一步簡(jiǎn)化優(yōu)化審批程序，加強(qiáng)信息共享，確保及時(shí)向上歸集異地就醫(yī)預(yù)付和清算資金，做好賬目管理，確保賬賬相符、賬款相符。

第三十五條?加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算所需資金管理。劃撥異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)、銀行票據(jù)工本費(fèi)不得在基金中列支。預(yù)付金在就醫(yī)地財(cái)政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。

第六章?監(jiān)管和協(xié)同

第三十六條?按照國(guó)家醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建立健全異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)，兼容包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等各類結(jié)算。整合跨省、省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)，探索建立門診醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算信息功能，完善異地就醫(yī)預(yù)付及清算信息系統(tǒng)，做好異地就醫(yī)協(xié)同子系統(tǒng)建設(shè)工作，推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算電子簽章應(yīng)用。逐步推進(jìn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)用耗材等15項(xiàng)國(guó)家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地應(yīng)用，建立健全動(dòng)態(tài)維護(hù)長(zhǎng)效機(jī)制。按照國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上線后的建設(shè)要求，增加持醫(yī)保電子憑證就醫(yī)、持身份證就醫(yī)、上傳費(fèi)用結(jié)算電子票據(jù)信息、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結(jié)算、扶貧人員標(biāo)識(shí)、異地門診費(fèi)用直接結(jié)算等功能。

第三十七條?升級(jí)完善就醫(yī)地智能監(jiān)控系統(tǒng)，提升異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)監(jiān)管功能。結(jié)合打擊欺詐騙保工作要求，將異地就醫(yī)人員一視同仁納入本地醫(yī)保監(jiān)管范圍，加強(qiáng)審核、稽核，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用審查全覆蓋，進(jìn)一步規(guī)范異地就醫(yī)診療行為。積極推進(jìn)利用國(guó)家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)及省異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)，開展異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的智能監(jiān)控。建立健全異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用協(xié)查機(jī)制，開展異地就醫(yī)聯(lián)審互查，按照國(guó)家和省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用協(xié)查安排，做好包括各類貧困人口在內(nèi)的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用協(xié)查工作。

第三十八條?建立完善分工明確、職責(zé)明晰、流程統(tǒng)一的異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，依托國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊和國(guó)家醫(yī)保異地備案小程序，搭建市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員之間異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)辦理和應(yīng)急問題處理平臺(tái)，建立健全異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作機(jī)制，逐步統(tǒng)一報(bào)錯(cuò)文本格式，明確市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同管理職責(zé)和專管人員崗位職責(zé)。優(yōu)化問題協(xié)同分類管理，遵循國(guó)家輕重緩急要求處理好協(xié)同問題。對(duì)于即時(shí)類系統(tǒng)問題應(yīng)通過國(guó)家醫(yī)保異地備案小程序快速提交協(xié)同問題或線下方式提出協(xié)同請(qǐng)求。對(duì)于非即時(shí)類協(xié)同問題主要通過異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)提出協(xié)同請(qǐng)求。確定異地就醫(yī)協(xié)同管理專管人員，按照規(guī)定時(shí)限響應(yīng)協(xié)同請(qǐng)求，高質(zhì)量解決協(xié)同問題，切實(shí)提高響應(yīng)效率，全面提升醫(yī)保醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同管理能力。

第三十九條?我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)住院參保人員的監(jiān)管，暢通投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)受理涉嫌異地就醫(yī)住院的違規(guī)案件。對(duì)于報(bào)名頂替、以健康體檢為目的住院等違規(guī)轉(zhuǎn)外就醫(yī)行為，一經(jīng)查實(shí)，按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第七章?宣傳和培訓(xùn)

第四十條?加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算宣傳，提高政策流程知曉度。適時(shí)開展抽樣調(diào)查，及時(shí)了解群眾需求和政策宣傳效果，有針對(duì)性開展專題宣傳。

第四十一條?充分利用咨詢電話、門戶網(wǎng)站和微信公眾號(hào)等媒介形式，為異地就醫(yī)人員提供多元化服務(wù)渠道。在門戶網(wǎng)站和微信公眾號(hào)設(shè)立異地就醫(yī)直接結(jié)算專區(qū)，及時(shí)公布異地就醫(yī)政策待遇、經(jīng)辦流程、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分布、備案辦理咨詢電話等信息，為異地就醫(yī)人員提供申請(qǐng)表格下載及查詢投訴等服務(wù)。

第四十二條?推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)信息共享，提升服務(wù)透明度。異地就醫(yī)結(jié)算政策、經(jīng)辦管理、系統(tǒng)運(yùn)行等各項(xiàng)業(yè)務(wù)信息要以公告、通知的形式，在國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊共享，及時(shí)更新異地就醫(yī)備案結(jié)算等政策和流程、業(yè)務(wù)運(yùn)行和人員機(jī)構(gòu)等業(yè)務(wù)信息以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和異地備案人員信息，方便各級(jí)醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員查詢。

第四十三條?加強(qiáng)我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，設(shè)置專門內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、配置專業(yè)人員負(fù)責(zé)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變職能和作風(fēng)，貫徹以人民為中心的服務(wù)理念，急群眾所急，想群眾所想，真心耐心細(xì)心做好各項(xiàng)服務(wù)，以人民群眾是否滿意為標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)妥善解決群眾異地就醫(yī)過程中出現(xiàn)的各種問題。推行“首問負(fù)責(zé)制”和“一次性告知制”，落實(shí)“好差評(píng)”制度，加強(qiáng)咨詢服務(wù)，主動(dòng)熱情回應(yīng)群眾關(guān)心的備案、結(jié)算等政策和流程問題，提升服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

第四十四條?根據(jù)機(jī)構(gòu)改革及相關(guān)工作進(jìn)展，針對(duì)新政策、新要求，以及新工作人員、新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，系統(tǒng)設(shè)計(jì)、精心組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)。針對(duì)不同培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)對(duì)象，采取走出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)、蹲點(diǎn)經(jīng)辦、經(jīng)驗(yàn)交流等多種方式，確保培訓(xùn)的及時(shí)性和有效性，切實(shí)提高培訓(xùn)效果。

第八章?附則

第四十五條?本辦法自2021年7月1日起試行，由遼陽(yáng)市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。原相關(guān)政策與本通知規(guī)定不一致的，以本通知為準(zhǔn)。國(guó)家、省有新政策調(diào)整時(shí)，按國(guó)家、省新政策執(zhí)行。

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附件：1.遼陽(yáng)市醫(yī)保定點(diǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

??????????2.遼陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病種目錄

3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)急危重病異地就醫(yī)結(jié)算參考病種及關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)

附件1

遼陽(yáng)市醫(yī)保定點(diǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

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1.遼陽(yáng)市中心醫(yī)院

2.遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院

3.遼陽(yáng)市第三人民醫(yī)院

4.中國(guó)人民解放軍陸軍第七十九集團(tuán)軍醫(yī)院

5.遼陽(yáng)市中心醫(yī)院新城醫(yī)院

6.遼陽(yáng)遼化醫(yī)院

7.遼陽(yáng)市第四人民醫(yī)院（限精神?。?

8.遼陽(yáng)市傳染病醫(yī)院（限傳染?。?

9.遼陽(yáng)市胸科醫(yī)院（限結(jié)核?。?

10.遼陽(yáng)腫瘤醫(yī)院（限腫瘤疾病，限省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）

11.遼陽(yáng)縣中心醫(yī)院（限省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）

12.燈塔市中心醫(yī)院（限省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）

13.遼陽(yáng)市第九人民醫(yī)院（限省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）

附件3

基本醫(yī)療保險(xiǎn)急危重病異地就醫(yī)

結(jié)算參考病種及關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)

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符合以下疾病診斷且滿足關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)的，可申請(qǐng)辦理備案并直接結(jié)算。

一、循環(huán)系統(tǒng)

（一）心臟驟停

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：行心肺復(fù)蘇或氣管插管治療。

（二）急性冠脈綜合征

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任意一種情形，發(fā)病12小時(shí)內(nèi)肌酸激酶同工酶（CK-MB）動(dòng)態(tài)增高且達(dá)到正常值上限4倍及以上；發(fā)病12小時(shí)內(nèi)肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)升高且達(dá)到正常值上限4倍及以上。

（三）致命性心律失常

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：心電圖顯示以下任意一種情形，心室顫動(dòng)（室顫）；室性心動(dòng)過速（室速）；心室撲動(dòng)（室撲）；房室交界區(qū)性心動(dòng)過速（室上速）；快速心房顫動(dòng)（房顫）心率>150次/分；二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯；三度房室傳導(dǎo)阻滯；竇性心動(dòng)過緩心率<40次/分；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；竇性停搏。

（四）高血壓危象

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：舒張壓≥130mmHg（或收縮壓≥200mmHg）伴視乳頭水腫。

（五）急性心包壓塞

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像顯示大量心包積液，且行心包穿刺治療。

（六）休克

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≤80mmHg伴乳酸>3mmol/L。

（七）主動(dòng)脈夾層

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：急性發(fā)病伴收縮壓≥180mmHg，且伴影像顯示主動(dòng)脈夾層。

（八）重癥病毒性心肌炎

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像顯示心力衰竭伴以下任意一種情形，肌酸激酶同工酶（CK-MB）較正常值上限增高5倍以上；肌鈣蛋白較正常值上限增高5倍以上。

（九）主動(dòng)脈瘤破裂

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像顯示主動(dòng)脈瘤破裂。

二、呼吸系統(tǒng)

（一）重癥支氣管哮喘急性發(fā)作

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：血?dú)釶aO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg或行氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。

（二）呼吸衰竭

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：血?dú)釶aO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg或行氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。

（三）急性肺栓塞

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像顯示肺栓塞。

（四）急性呼吸窘迫綜合征

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像顯示肺部滲出伴氧合指數(shù)PaO2/FiO2<200mmHg。

（五）自發(fā)性氣胸

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)COPD病史且無(wú)外傷史且影像顯示氣胸。

（六）大咯血

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：就診前一次性咯血100ml以上（或24小時(shí)咯血量超過600ml），且應(yīng)用垂體后葉素治療或行急診內(nèi)鏡（或介入）止血治療。

三、消化系統(tǒng)

（一）急性危險(xiǎn)性上消化道出血

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白<70g/L且符合以下任意一種情形，乳酸>3mmol/L；行急診內(nèi)鏡下止血；行急診手術(shù)止血。

（二）急性重癥胰腺炎

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像顯示胰腺出血、壞死。

（三）急性肝衰竭

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：總膽紅素>150umol/L。

（四）急性梗阻性化膿性膽管炎

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像或內(nèi)鏡顯示膽管炎癥伴梗阻。

（五）急性腸梗阻

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像顯示腸梗阻。

（六）急性腸系膜缺血

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像或介入造影顯示腸系膜上動(dòng)/靜脈缺血。

（七）急性腸扭轉(zhuǎn)

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像顯示腸扭轉(zhuǎn)。

（八）消化道穿孔

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像顯示腹腔內(nèi)游離氣體或行急診手術(shù)。

（九）肝性腦病

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：血漿氨>40umol/L。

（十）急性闌尾炎

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：行急診手術(shù)。

四、內(nèi)分泌系統(tǒng)

（一）糖尿病酮癥酸中毒

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：血糖>11mmol/L，伴尿酮體陽(yáng)性，且伴血PH<7.1。

（二）非酮性高滲性糖尿病昏迷

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：血糖>30mmol/L伴2×（血K++Na+）>300mmol/L。

（三）甲亢危象

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：心電圖顯示心率>140次/分，伴促甲狀腺激素TSH<0.1mU/L，且伴甲狀腺素T4增高。

（四）腎上腺皮質(zhì)功能危象

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像顯示腎上腺改變伴血漿游離皮質(zhì)醇（COR）任意時(shí)點(diǎn)低于正常。

（五）垂體危象

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像顯示垂體改變伴以下任意一種情形，血糖<3.9mmol/L；血乳酸>3mmol/L。

（六）嚴(yán)重酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任意一種情形，血PH>7.6；血PH<7；血Ca2+>3.75mmol/L；血Ca2+<2mmol/L；血Na+>155mmol/L；血Na+小于120mmol/L；血K+>6.5mmol/L；血K+<2.5mmol/L。

五、神經(jīng)系統(tǒng)

（一）急性腦血管病

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像顯示出血或新發(fā)梗塞病灶。

（二）癲癇大發(fā)作

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：腦電圖顯示癲癇。

（三）重癥肌無(wú)力危象

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：肌電圖顯示肌無(wú)力且行氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。

（四）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)外傷史且影像顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血。

（五）重癥腦炎

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：腦脊液蛋白增高伴細(xì)胞數(shù)增高。

（六）格林巴利綜合征

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：急性發(fā)病伴肌電圖顯示外周神經(jīng)損傷伴腦脊液蛋白增高且行氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。

六、泌尿系統(tǒng)

（一）急性腎功能衰竭

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：48小時(shí)內(nèi)肌酐增加超過40umol/L。

（二）溶血尿毒綜合征

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：網(wǎng)織紅細(xì)胞大于10%，伴血涂片可見異形（或破碎）紅細(xì)胞，且伴急性腎功能衰竭。

（三）急性橫紋肌溶解

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：肌紅蛋白大于1000ug/L伴急性腎功能衰竭。

（四）急性輸尿管結(jié)石

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像顯示輸尿管結(jié)石直徑>0.5cm伴腎盂積水。

七、血液系統(tǒng)

（一）急性溶血性貧血

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：網(wǎng)織紅細(xì)胞大于10%伴非結(jié)合膽紅素≥30umol/L。

（二）彌散性血管內(nèi)凝血

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：血小板≤100×109/L，伴凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)3秒以上，且伴D-二聚體增高。

（三）急性血小板減少

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)血液病病史且伴血小板≤20×109/L。

（四）血栓性血小板減少性紫癜

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：血小板≤50×109/L，伴血涂片可見異形（或破碎）紅細(xì)胞，且伴急性腎衰竭。

八、意外傷害

（一）急性一氧化碳中毒

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：碳氧血紅蛋白>20%。

（二）急性亞硝酸鹽中毒

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：高鐵血紅蛋白>10%。

（三）蛇咬傷

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：有咬傷部位圖片證據(jù)且注射蛇毒血清治療。

九、婦科危重癥

（一）宮外孕破裂出血

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像顯示宮外孕破裂或行急診手術(shù)。

（二）重度子癇

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像顯示妊娠狀態(tài)，伴尿蛋白陽(yáng)性，且伴肌酐>170umol/L。

（三）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像顯示卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。

（四）胎盤早剝

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像顯示胎盤早剝。

十、兒科危重癥

（一）小兒高熱驚厥

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：體溫>39℃且應(yīng)用以下任意一種藥物，地西泮；苯巴比妥；水合氯醛；丙戊酸。

（二）急性睪丸扭轉(zhuǎn)

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像顯示睪丸扭轉(zhuǎn)。

十一、耳鼻喉科危重癥

急性喉炎/會(huì)厭炎

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：影像或內(nèi)鏡證實(shí)。

十二、傳染性疾病

關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)：甲類傳染病及按甲類管理的乙類傳染病，包括鼠疫，霍亂，新型冠狀病毒肺炎，炭疽，人感染高致病性禽流感，傳染性非典型肺炎。

遼陽(yáng)市醫(yī)療保障局辦公室?????????? 2021年6月29日印發(fā)