海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門診特殊疾病管理辦法
第一章 總則
第一條 為加強(qiáng)和完善門診特殊疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕慢性病患者長期在門診治療的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（瓊府辦〔2014〕146號）和我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際發(fā)展水平，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
第三條 參加我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡稱參保人），所患疾病在本辦法規(guī)定門診特殊疾病病種范圍內(nèi)的，均可申請辦理門診特殊疾病，享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。
第四條 納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理的病種包括：
（一）各種惡性腫瘤；
（二）慢性腎功能衰竭；
（三）器官移植術(shù)后；
（四）慢性再生障礙性貧血；
（五）血友??；
（六）腦血管意外（腦梗塞、腦出血）后遺癥；
（七）帕金森氏綜合癥；
（八）高血壓病；
（九）糖尿??；
?（十）精神病(阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥)；
（十一）結(jié)核?。?
（十二）泌尿系統(tǒng)震波碎石治療；
（十三）肝硬化；
（十四）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
（十五）心臟?。L(fēng)心病、高心病、肺心病、冠心?。?
（十六）血管介入治療術(shù)后；
（十七）心臟瓣膜置換術(shù)后；
（十八）重癥肌無力；
（十九）強(qiáng)直性脊柱炎；
（二十）腎病綜合征；
（二十一）硬皮?。?
（二十二）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元??；
（二十三）骨髓增生異常綜合征；
（二十四）原發(fā)性青光眼；
（二十五）癲癇癥；
（二十六）慢性阻塞性肺??；
（二十七）小兒腦性癱瘓；
（二十八）性早熟；
（二十九）小兒智力障礙；
（三十）廣泛性發(fā)育障礙。
第二章 申請和認(rèn)定
第五條 參保人申請辦理門診特殊疾病，須符合《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》（附件2）規(guī)定。初次申請?zhí)厥獠》N門診治療，應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，填寫《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種認(rèn)定表》（一式兩份），并附本人近6個(gè)月內(nèi)在二級以上或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限本?？萍膊。┑臋z查報(bào)告、疾病診斷證明等材料。
根據(jù)病情需要，參保人可同時(shí)申請兩種門診特殊病種?；级喾N門診特殊疾病的，應(yīng)按所患主要疾病順序填報(bào)。
第六條 經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷屬于《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》規(guī)定的疾病，并提出治療方案的，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門須簽署意見并加蓋公章，由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定。異地居住人員將申請門診特殊疾病必備材料報(bào)參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定。未經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定，統(tǒng)籌基金不予支付。
第七條 參保人連續(xù)中斷治療六個(gè)月（含六個(gè)月）以上的，如需繼續(xù)治療，須由其就診的特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)中列舉的相關(guān)檢查報(bào)告和情況說明。連續(xù)中斷治療一年以上的，須重新申請認(rèn)定。
第八條 泌尿系統(tǒng)震波碎石治療申請當(dāng)次有效，不影響其他病種的認(rèn)定。當(dāng)月已做泌尿系統(tǒng)震波碎石治療的相關(guān)材料由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在次月10日前報(bào)送社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門。
第九條 享受門診特殊疾病待遇參保人所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上一年內(nèi)不予變更。因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的，持已認(rèn)定的《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種認(rèn)定表》，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門辦理變更手續(xù)。
第三章 支付標(biāo)準(zhǔn)
第十條 門診特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用實(shí)行定額管理。統(tǒng)籌基金和個(gè)人支付比例按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療費(fèi)用必須符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和所批病種。各病種的定額標(biāo)準(zhǔn)見附件1。
第十一條 享受門診特殊疾病待遇參保人使用特殊診療項(xiàng)目和乙類藥品不再先行自付10%。
第四章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第十二條 參保人在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊病種費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付。需個(gè)人支付的費(fèi)用，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十三條 享受門診特殊疾病待遇參保人如因病情需要當(dāng)月住院治療的（泌尿系統(tǒng)震波碎石治療除外），住院期間不能享受門診特殊疾病待遇，其當(dāng)月門診特殊疾病待遇為：月定額標(biāo)準(zhǔn)按自然月天數(shù)平均，扣除住院天數(shù)，剩余天數(shù)總金額即為當(dāng)月應(yīng)享受門診特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇金額。住院前已取藥的，在出院次月定額中扣除相應(yīng)的天數(shù)金額。
第十四條 參保人享受門診特殊病種中含有精神病、結(jié)核病的不設(shè)起付線；只享受泌尿系統(tǒng)震波碎石治療的不設(shè)起付線，其余病種起付標(biāo)準(zhǔn)按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 參保人在指定的一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心享受特殊門診待遇，不設(shè)起付線。
第十六條 參保人享受兩種門診特殊疾病待遇的，在其中最高一種疾病定額標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加100元。
第十七條 一個(gè)自然年度內(nèi)，門診特殊疾病統(tǒng)籌支付費(fèi)用與住院、門診緊急搶救統(tǒng)籌支付費(fèi)用合并計(jì)算，累計(jì)金額不超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)年最高支付限額。
第十八條 享受門診特殊疾病待遇的參保人在指定門診治療的醫(yī)療費(fèi)用，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品范圍、診療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。
第十九條 門診特殊病種認(rèn)定之前發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第五章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
第二十條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種服務(wù)協(xié)議，將醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和違規(guī)處理措施等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理，加強(qiáng)對門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定或醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議約定的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以處理。
第六章 附則
?第二十一條 本辦法實(shí)施前，參保人已在各區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)申請并獲得認(rèn)定的門診特殊疾病，按本辦法規(guī)定享受門診特殊疾病待遇。
第二十二條 本辦法從2015年7月1日起執(zhí)行。本省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)有關(guān)門診特殊病種的文件同時(shí)廢止。
第二十三條 本辦法由省人力資源社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。
?
附件1
海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病定額標(biāo)準(zhǔn)
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序號
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病??種
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定額標(biāo)準(zhǔn)
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1
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各種惡性腫瘤
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按參保人具體治療情況確定
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2
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慢性腎功能衰竭
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藥物保守治療
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1200元/月
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血液透析
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4500元/月
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腹膜透析
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4000元/月
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3
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器官移植術(shù)后
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肝移植
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4500元/月
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腎移植
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3000元/月
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骨髓移植
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2500元/月
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4
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慢性再生障礙性貧血
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500元/月
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5
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血友病
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4000元/月
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6
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腦血管意外（腦梗塞、腦出血）后遺癥
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400元/月
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7
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帕金森氏綜合癥
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400元/月
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8
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高血壓病
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400元/月
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9
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糖尿病
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400元/月
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10
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精神病
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350元/月
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11
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結(jié)核病
|
350元/月
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12
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泌尿系統(tǒng)震波碎石治療
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600元/次
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13
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肝硬化
|
600元/月
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序號
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病??種
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定額標(biāo)準(zhǔn)
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14
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系統(tǒng)性紅斑狼瘡
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650元/月
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15
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心臟?。L(fēng)心病、高心病、?
肺心病、冠心病）
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300元/月
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合并心衰（心功能Ⅲ級以上）500元/月
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16
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血管介入治療術(shù)后
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術(shù)后第一年650元/月
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400元/月
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17
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心臟瓣膜置換術(shù)后
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450元/月
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18
|
重癥肌無力
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600元/月
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|
19
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強(qiáng)直性脊柱炎
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600元/月
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20
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腎病綜合征
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300元/月
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21
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硬皮病
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400元/月
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22
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運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病
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1000元/月
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23
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骨髓增生異常綜合征
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400元/月
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24
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原發(fā)性青光眼
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200元/月
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25
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癲癇病
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300元/月
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26
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慢性阻塞性肺病
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300元/月
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27
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小兒腦性癱瘓
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2000元/月
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28
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性早熟
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2000元/月
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29
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小兒智力障礙
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2000元/月
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30
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廣泛性發(fā)育障礙
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2000元/月
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附件2
海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍
一、各種惡性腫瘤
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 相關(guān)病史資料；
2.符合以下各項(xiàng)之一：
（1）病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)結(jié)果經(jīng)?？漆t(yī)生認(rèn)定符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；
（2）因病情或身體情況不能取得病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷的病人，需認(rèn)定機(jī)構(gòu)?？聘敝魅危ê┮陨厢t(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，根據(jù)相關(guān)病史資料，影像學(xué)資料（B超、CT、MRI、X片等）、腫瘤標(biāo)記物等資料進(jìn)行認(rèn)定；
（3）血液學(xué)檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經(jīng)?？漆t(yī)生認(rèn)定符合血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(二)診療范圍
1.腫瘤的放療、化療、核醫(yī)學(xué)治療；
2.惡性腫瘤的內(nèi)分泌、疼痛治療及中成藥治療；
3.放化療不良反應(yīng)?(白細(xì)胞和血小板減少)?的治療；
4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查(具體辦法由省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局另行制定)。
二、慢性腎功能衰竭
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 相關(guān)病史資料；
2.實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查經(jīng)?？漆t(yī)生認(rèn)定符合慢性腎臟病3期或以上的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；
3.對于CKD?5期病人需要血液透析治療的，憑認(rèn)定機(jī)構(gòu)腎透析原始資料（血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查）進(jìn)行認(rèn)定；
4.對于CKD?3-5期合并嚴(yán)重并發(fā)癥，內(nèi)科保守治療無效，必須透析治療的，需具有腎透析資質(zhì)的認(rèn)定機(jī)構(gòu)專科副主任（含）以上醫(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，根據(jù)腎透析原始資料進(jìn)行認(rèn)定。
符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)第1、2條可認(rèn)定，行血液透析治療的必須同時(shí)符合第3或第4條。
慢性腎臟病的分期:
??1期，GFR>90ml/min/1.73m2
??2期，GFR?60-89ml/min/1.73m2
??3期，GFR?30-59ml/min/1.73m2
??4期，GFR?15-29ml/min/1.73m2
??5期，GFR?<15ml/min/1.73m2?（或已經(jīng)透析者）
(二)診療范圍
1.透析治療；
2.慢性腎功能不全的并發(fā)癥及原發(fā)性疾病的治療；
3.除透析治療外的內(nèi)科治療及相關(guān)的對癥治療；
4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
三、器官移植術(shù)后
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.相關(guān)病史資料；
2.三級以上醫(yī)院進(jìn)行器官移植手術(shù)的診斷證明書。
（二）診療范圍
1. 抗排斥治療；
2. 抗排斥治療期間并發(fā)癥的治療；
3. 治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
四、慢性再生障礙性貧血
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
?1.有三級醫(yī)院明確診斷的病情證明及相關(guān)病史資料；
2.相關(guān)的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
（1）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少；
（2）骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；
（3）骨髓小粒非造血細(xì)胞增多；
（4）骨髓活檢等檢查顯示造血組織減少，脂肪組織增加；
（5）除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病。
（二）診療范圍
1．藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細(xì)胞因子等）；
2．對癥治療（包括成分輸血、止血及控制感染等）；
3．治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
五、血友病
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.?有三級醫(yī)院明確診斷的病情證明及相關(guān)病史資料；
2.血常規(guī)、凝血因子、APTT及其他凝血檢查支持血友病的診斷。
（二）診療范圍
1.替代治療；
2.藥物治療；
3.對癥治療（局部止血療法、新鮮冰凍血漿、抗纖溶治療等）；
4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
六、腦血管意外（腦梗塞、腦出血）后遺癥
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 相關(guān)病史資料；
2. 有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；
3. 臨床表現(xiàn)有如下癥狀：
（1）肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力3級以下；
（2）非肢體癱的中度運(yùn)動(dòng)障礙；
（3）雙手或雙足全肌癱，肌力2級以下（含2級）；
（4）語言障礙，吐字不清或智力障礙；
（5）其他神經(jīng)功能缺損的癥狀。
（二）診療范圍
1.?腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、降脂改善腦功能缺損等）；
2.?后遺癥及并發(fā)癥的對癥治療；
3.?治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
七、帕金森氏綜合癥
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.?相關(guān)病史資料；
2.符合下列各項(xiàng)其中兩項(xiàng)：
（1）有肌張力增強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)減少、靜止性震顫、慌張或屈駝步態(tài)四聯(lián)征的兩項(xiàng)；
（2）左旋多巴藥物治療有效；
（3）頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。
（二）診療范圍
1.抗震顫麻痹的藥物治療；
2.相關(guān)的對癥治療和并發(fā)癥的治療；
3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
八、高血壓病
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.相關(guān)病史資料；
2.符合下列各項(xiàng)之一：
（1）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料提示非同日血壓符合2級及以上高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；
（2）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項(xiàng)提示靶器官損害；
（3）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料提示既往符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療后目前未達(dá)到高血壓診斷水平，但需要長期服用降壓藥維持血壓；心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項(xiàng)提示靶器官損害。
（二）診療范圍
1.抗高血壓藥物治療；
2.高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療；
3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
九、糖尿病
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1．相關(guān)病史資料；
2．必須具備（1）或（2）條，加（3）、（4）中任意一條：
（1）有糖尿病癥狀（口渴、口腔發(fā)粘、多飲多食多尿等），任何時(shí)候靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L；
（2）若無糖尿病癥狀，任何時(shí)候靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖值≥7.0mmol/L兩次以上?；蛉魏螘r(shí)候靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L加上OGTT(葡萄糖耐量試驗(yàn))陽性；
（3）至少有一次住院病史或近半年來使用降糖藥或胰島素的記錄；
（4）有并發(fā)癥。
（二）診療范圍
1．口服降糖藥和胰島素治療；
2．胰島素注射針頭；
3．糖尿病并發(fā)癥的治療；
4．治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
十、精神病(阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥)
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1．相關(guān)病史資料；
2．符合《ICD—10?國際疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)--精神與行為障礙》相關(guān)精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；
3．應(yīng)持有精神病或精神衛(wèi)生學(xué)執(zhí)業(yè)資格的、精神病專科醫(yī)院或二級甲等（含）以上綜合醫(yī)院精神科中級職稱（含）以上醫(yī)師簽署的精神類疾病出院證明書或門診診斷證明書。
（二）診療范圍
1．抗精神類疾病的相關(guān)藥物治療；
2．精神障礙相關(guān)藥物治療的并發(fā)癥及不良反應(yīng)的治療；
3．治療期間的相關(guān)檢查。
十一、結(jié)核病
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.相關(guān)病史資料；
2.痰結(jié)核菌涂片或痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性；
3.痰結(jié)核菌涂片或痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性，但胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常者需符合下列各項(xiàng)之一：
（1）臨床有結(jié)核中毒癥狀或呼吸道癥狀（低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；
（2）胸部影像學(xué)檢查符合肺結(jié)核特點(diǎn)；
（3）痰TB-DNA（+）；
（4）經(jīng)抗結(jié)核診斷性治療有效者；
（5）肺外組織病理檢查結(jié)果為結(jié)核病變者。
（二）診療范圍
1.抗結(jié)核藥物治療；
2.并發(fā)癥的治療；
3.治療期間不良反應(yīng)的治療；
4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
十二、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.?相關(guān)病史資料；
2.?輔助檢查支持；
3.?臨床表現(xiàn)符合。
（二）診療范圍
1.?震波碎石治療；
2.?相關(guān)治療藥物；
3.?治療期間的相關(guān)檢查。
十三、肝硬化
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.?相關(guān)病史資料；
2.?符合下列各項(xiàng)之一：
（1）肝功能試驗(yàn)呈陽性、肝纖維化指標(biāo)升高、肝活組織檢查有假小葉形成；
（2）有門脈高壓體征；
肝硬化病人有門靜脈高壓、梗阻所產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)形成如脾腫大、脾功能亢進(jìn)、上消化道出血以及因肝功能損害，凝血酶原時(shí)間延長；
（3）肝功能、凝血功能、影像學(xué)檢查（B超、CT、MRI）等結(jié)果符合肝硬化的改變。
（二）診療范圍
1.保肝藥物治療；
2.相關(guān)的對癥治療和并發(fā)癥的治療；
3.治療期間不良反應(yīng)的診斷治療；
4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
十四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1．有三級醫(yī)院明確診斷的病情證明及相關(guān)病史資料；
2．實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、腎功能、相關(guān)免疫學(xué)檢查結(jié)果符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡改變；
3．相關(guān)的免疫學(xué)檢查及狼瘡細(xì)胞檢查結(jié)果呈陽性。
（二）診療范圍
1.藥物治療（糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑）；
2.并發(fā)癥的治療；
3.激素及免疫抑制劑不良反應(yīng)的治療；
4.對癥治療；
5.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
十五、心臟病（風(fēng)心病、高心病、肺心病、冠心病）
（一）風(fēng)心病、高心病、肺心病
【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】
1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書；
2.相關(guān)的病史、服用相關(guān)疾病藥物治療史、相關(guān)的檢查及化驗(yàn)結(jié)果，如心電圖、心臟彩色多普勒、X片、心肌酶譜、冠脈造影、CT檢查、血液檢查等符合各類心臟病的診斷。
【診療范圍】
1.抗心力衰竭和心律失常的治療；
2.與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；
3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
（二）冠心?。ㄐ募」Ｋ馈⑿慕g痛）
1.心肌梗死
【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】
（1）相關(guān)病史資料；
（2）憑出院小結(jié)及以下幾項(xiàng)中的任2項(xiàng)認(rèn)定：
①急性心肌梗死的典型臨床表現(xiàn)：疼痛，尤其胸骨后疼痛?？梢园l(fā)生心律失常、低血壓和休克、急性心力衰竭。
②心電圖的特征性改變和動(dòng)態(tài)變化（任1項(xiàng)）：
ST段抬高性心肌梗死：ST段抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置。
非ST段抬性高心肌梗死：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，或有對稱性T波倒置。部分患者無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血心肌壞死標(biāo)記物增高并呈動(dòng)態(tài)變化（肌鈣蛋白I或T，肌酸激酶同功酶CK-MB）。
【診療范圍】
（1）藥物治療；
（2）相關(guān)的對癥治療；
（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
2.心絞痛
【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】
(1)相關(guān)病史資料；
(2)憑出院小結(jié)及以下①加②或①加③認(rèn)定：
①典型心絞痛癥狀，例如典型的發(fā)作性胸痛。
②無創(chuàng)檢查（任2項(xiàng)）：
a.心電圖（或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖）表現(xiàn)缺血性ST-T變化；
b.運(yùn)動(dòng)平板心電圖試驗(yàn)陽性（缺血性ST-T變化）；
c.放射性核素心肌顯像（含負(fù)荷試驗(yàn)）：缺血性變化。
③選擇性冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心?。?支或多支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度達(dá)50%以上。
【診療范圍】
（1）藥物治療；
（2）相關(guān)的對癥治療；
（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
十六、血管介入治療術(shù)后
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.相關(guān)病史資料；
2.具有與心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病的病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征；具有與血管相關(guān)的原發(fā)疾病的病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征；
3.相關(guān)的影象檢查及化驗(yàn)結(jié)果（如心電圖、彩色多普勒、X片、血液化驗(yàn)等）符合心臟或血管疾病的診斷。
（二）診療范圍
1.心臟搭橋、放置支架術(shù)后藥物治療；
2.與該心臟病或血管相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；
3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
十七、心臟瓣膜置換術(shù)后
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.相關(guān)病史資料；
?2.患者行心臟瓣膜置換術(shù)后，經(jīng)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)需要在門診進(jìn)行抗凝治療。
（二）診療范圍
1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、擴(kuò)血管的藥物治療；
2.心臟瓣膜置換術(shù)后繼發(fā)病及并發(fā)癥的治療；
3.原發(fā)心臟病及危險(xiǎn)因素的相關(guān)治療；
4.治療期間及治療期后的相關(guān)檢查。
十八、重癥肌無力
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.三級醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關(guān)資料；
2.符合下列各項(xiàng)之一：
（1）典型臨床癥狀；
（2）抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)陽性；
（3）血清抗AchR抗體陽性；
（4）肌電圖報(bào)告支持重癥肌無力。
?(二)診療范圍
1.藥物治療（抗膽堿酯酶藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等）；
2.對癥治療；
3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
十九、強(qiáng)直性脊柱炎
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.相關(guān)病史資料；
2.符合1項(xiàng)（及以上）臨床標(biāo)準(zhǔn)和放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)者。
（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：
①腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無改善；
②腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限；
③胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別正常人。
（2）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)≥Ⅱ級或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級骶髂關(guān)節(jié)炎。
（二）診療范圍
1.藥物治療及藥物不良反應(yīng)的對癥治療；
2.疼痛的對癥治療；
3.治療期間及治療期后的相關(guān)檢查。
二十、腎病綜合征
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.相關(guān)病史資料；
2.符合下列各項(xiàng)之一：
（1）24小時(shí)尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查結(jié)果符合大量蛋白尿、低蛋白血癥；
（2）有明顯的腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，24小時(shí)尿蛋白定量接近但未達(dá)3.5g/d?，需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科副主任（含）以上醫(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，并根據(jù)相關(guān)病史資料、24小時(shí)尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查等進(jìn)行認(rèn)定。
（二）診療范圍
1.引發(fā)腎病綜合征的原發(fā)疾病的治療（如糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物等）；
2.對癥治療（利尿、抗凝、降脂）；
3.激素及免疫抑制劑治療不良反應(yīng)的治療；
4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
二十一、硬皮病
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.三級醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關(guān)資料；
2.臨床表現(xiàn)或相關(guān)檢查、化驗(yàn)符合硬皮病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（二）診療范圍
1.藥物治療（如血管活性劑、結(jié)締組織形成抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等）；
2.對癥治療；
3.治療期間不良反應(yīng)的診斷治療；
4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
二十二、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.三級醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關(guān)資料；
2.同時(shí)符合以下4項(xiàng)：
（1）慢性進(jìn)程；
（2）表現(xiàn)肌無力或肌萎縮，伴或不伴有肌束震顫；
（3）上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累征象，無感覺障礙；
（4）典型神經(jīng)源性改變肌電圖（近2年資料）。
（二）診療范圍
1.對癥支持治療；
2.并發(fā)癥治療；
3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
二十三、骨髓增生異常綜合征
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.相關(guān)病史資料；
2.實(shí)驗(yàn)室檢查：如血液學(xué)檢查、骨髓檢查、染色體檢查等符合骨髓增生異常綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（二）診療范圍
1.藥物治療（包括激素治療、細(xì)胞因子、免疫調(diào)節(jié)治療、化學(xué)治療等）；
2.對癥支持治療；
3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
二十四、原發(fā)性青光眼
（一） 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
同時(shí)符合1加2、3、4中的二項(xiàng)以上
1.近一年的相關(guān)病史資料；
2.眼壓升高(>2lmmHg，臥位測量>23mmHg(Goldmann壓平眼壓計(jì))；
3.視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損或視盤改變（視盤損害）；
4.視野缺損(青光眼性視野損害)。
（二）診療范圍
1.藥物治療；
2.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
二十五、癲癇病
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.相關(guān)病史資料；
2.腦電圖描記報(bào)告符合癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)；
3.二級甲等以上醫(yī)院出院證明書或住院病歷。
具備以上第1、2條或第3條的可認(rèn)定。
（二）診療范圍
1.抗癲癇藥物治療；
2.鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮藥物治療。
二十六、慢性阻塞性肺病
（一）?認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
同時(shí)符合以下1、2、3項(xiàng)：
1.有慢性咳嗽、咳嗽痰、氣喘病史在兩年以上；慢性支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變的病歷記錄；
2.肺功能檢查：FEV1/FVC〈70%，F(xiàn)EV1≤50%預(yù)計(jì)值；
3.X線、ECG、CT等檢查排除其他疾病。
（二）診療范圍
1.藥物治療；
2.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
二十七、小兒腦性癱瘓
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.三級醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關(guān)資料；
2.臨床表現(xiàn)或相關(guān)檢查符合小兒腦性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)。
（二）診療范圍
1.康復(fù)治療；
2.藥物治療；
3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
二十八、性早熟
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.三級醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關(guān)資料；
2.二級?？漆t(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關(guān)資料；
3.相關(guān)檢查符合性早熟診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（二）診療范圍
1.藥物治療；
2.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
二十九、小兒智力障礙
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.三級醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關(guān)資料；
2.二級?？漆t(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關(guān)資料；
3.臨床表現(xiàn)或相關(guān)檢查符合小兒智力障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（二）診療范圍
1.藥物治療；
2.對癥綜合治療；
3.并發(fā)癥治療；
4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
三十、廣泛性發(fā)育障礙
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.三級醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關(guān)資料；
2.二級?？漆t(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關(guān)資料；
3.臨床表現(xiàn)或相關(guān)檢查符合廣泛性發(fā)育障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（二）診療范圍
1.對癥綜合治療；
2.并發(fā)癥治療；
3.藥物輔助治療；
4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。
附件3
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填寫說明：1.申請人提供疾病證明、出院記錄、相關(guān)檢查及化驗(yàn)結(jié)果等；惡性腫瘤患者還應(yīng)提供放、化療方案。
??????????????? 2.本表一式兩份；一份社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。