??? 為保障我區(qū)基本醫(yī)療保險參保人員的基本醫(yī)療，合理控制醫(yī)藥費用，規(guī)范我區(qū)基本醫(yī)療保險三項目錄的調(diào)整和管理制度，我局起草了《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險三項目錄調(diào)整工作意見（試行）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。
征求意見期限為2020年11月26日至2020年12月2日，意見請書面反饋自治區(qū)醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理處。
感謝您的參與和支持！
地址：銀川市金鳳區(qū)北京中路57號信通大廈20層
聯(lián)系人：殷丹丹 ????聯(lián)系電話：0951-5166051
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附件：《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保
險三項目錄調(diào)整工作意見（試行）》（征求意見稿）
自治區(qū)醫(yī)保局
2020年11月26日
寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險
和生育保險三項目錄調(diào)整工作意見（試行）
（征求意見稿）
??? 為進一步規(guī)范我區(qū)基本醫(yī)療保險三項目錄的調(diào)整管理，按照《社會保險法》、《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)﹝2020﹞5號）、《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令 第1號）、《關于印發(fā)<寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及醫(yī)用耗材支付標準目錄>的通知》（寧勞社發(fā)﹝2007﹞130號）、《關于印發(fā)<寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險醫(yī)用耗材支付目錄>的通知》（寧人社規(guī)字﹝2018﹞5號）等政策規(guī)定精神，制定本意見。
一、工作目標
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和習近平總書記視察寧夏重要講話精神，堅持以人民健康為中心，立足基金承受能力，適應群眾基本醫(yī)療需要、臨床技術(shù)進步，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保目錄，將臨床價值高、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍，規(guī)范醫(yī)療服務設施支付范圍。實現(xiàn)醫(yī)保目錄結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化、管理更加科學規(guī)范、保障更加公平可及，推進醫(yī)保目錄治理體系和治理能力現(xiàn)代化，助力解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。
二、適用范圍
按照國家授權(quán)，本意見適用于未納入《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及醫(yī)用耗材支付標準目錄》《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險醫(yī)用耗材支付目錄》的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材。
三、基本原則
（一）保障基本。堅持盡力而為、量力而行，在確?；鹂沙惺艿那疤嵯?，將維護人體健康所必需、與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應、公民可公平獲得的適宜藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和醫(yī)用耗材納入醫(yī)保目錄范圍，有效緩解參保人員醫(yī)藥費用負擔問題。
（二）專家評審。結(jié)合臨床實際需求，堅持專家評審制度，結(jié)合目錄調(diào)整的經(jīng)濟型評價等指標，體現(xiàn)目錄調(diào)整管理工作的科學性和權(quán)威性，提高我區(qū)基本醫(yī)療保險三項目錄的安全性、經(jīng)濟性、有效性。
（三）維護公平。完善評審機制和規(guī)范工作程序，堅持科學規(guī)范、公平、公正、公開的原則，兼顧醫(yī)藥科技發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)保三項目錄的精細化管理。
四、組織機構(gòu)
成立醫(yī)保三項目錄調(diào)整工作組、目錄評審專家組和監(jiān)督組。
（一）目錄調(diào)整工作組
由分管副局長任組長，醫(yī)藥服務管理處、經(jīng)辦服務中心和監(jiān)控信息中心主要負責人任副組長，工作成員從各相關處室、中心抽調(diào)。
目錄調(diào)整工作組負責對三項目錄調(diào)整項目名單進行議定；負責目錄調(diào)整過程中的協(xié)調(diào)工作。其中，醫(yī)藥服務管理處牽頭抓總，負責受理三項目錄納入項目申報，會同經(jīng)辦服務中心從三項目錄專家?guī)熘须S機抽取確定評審專家組成員名單；負責將專家評審結(jié)果和經(jīng)濟性評價意見提交工作組會議議定后提交局長辦公會研究審定，審定通過的，制發(fā)文件、按程序維護醫(yī)保系統(tǒng)后實施，同時向國家局備案；參與專家評審和經(jīng)濟性評價工作。經(jīng)辦服務中心組織專家評審，整理匯總專家評審結(jié)果并反饋給醫(yī)藥服務管理處。監(jiān)控信息中心負責對醫(yī)藥服務管理處提交的專家評審結(jié)果進行基金測算，提出經(jīng)濟性評價意見并反饋給醫(yī)藥服務管理處。
（二）目錄評審專家組
由各級醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)學、中醫(yī)學、藥學、醫(yī)用耗材管理等學科專家組成三項目錄評審專家?guī)?。從專家?guī)熘须S機抽取專家組成目錄評審專家組，負責對申請的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及醫(yī)用耗材進行論證評估，出具專家評審結(jié)論，確定擬調(diào)整的目錄名單。
（三）監(jiān)督組
由駐自治區(qū)衛(wèi)生健康委紀檢監(jiān)察組、局機關紀委和基金監(jiān)管處相關人員組成。負責對三項目錄調(diào)整工作實時進行監(jiān)督。
五、調(diào)整條件
（一）準入條件
1.自治區(qū)增補的民族藥品、中藥飲片和醫(yī)院制劑
（1）自治區(qū)增補的民族藥品、中藥飲片和醫(yī)院制劑應當符合以下條件：
①臨床必需、安全有效、使用方便、費用適宜；
②民族藥品需經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準上市；中藥飲片需具備國家或自治區(qū)相應中藥飲片標準；醫(yī)院制劑需經(jīng)自治區(qū)藥品監(jiān)督管理部門批準。
③具有治療作用且正在臨床應用；
④國家、自治區(qū)規(guī)定的其他條件。
（2）下列民族藥品、中藥飲品和醫(yī)院制劑不納入我區(qū)基本醫(yī)療保險支付范圍：
①主要起滋補作用的藥品；
②含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；
③保健藥品；
④主要起增強性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；
⑤酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；
⑥破壁飲片、精制飲片等對標準飲片進行再次加工的飲片；
⑦采用《藥品目錄》規(guī)定單味和復方均不支付費用的中藥飲片及藥材配制的制劑；
⑧違反國家法律、法規(guī)，以及其他不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的藥品。
2.診療項目和醫(yī)療服務設施范圍
（1）納入我區(qū)三項目錄的診療項目和醫(yī)療服務設施應當符合以下條件：
①臨床必需、安全有效、費用適宜并符合保障基本醫(yī)療服務需求的診療項目；
②診斷、治療和護理過程中所必須的生活服務設施；
③確定了收費標準的診療項目；
④定點醫(yī)療機構(gòu)能夠提供并已開展的診療服務項目；
（2）下列診療項目和醫(yī)療服務設施范圍不納入基本醫(yī)療保險支付范圍：
①各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；
②各種減肥、增胖、增高項目；
③各種健康體檢；
④各種預防、保健性的診療項目；
⑤各類器官或組織移植的器官源或組織源；
⑥除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；
⑦近視眼矯形術(shù)；
⑧氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目；
⑨各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；
⑩各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
3.醫(yī)用耗材
（1）納入我區(qū)醫(yī)保三項目錄的醫(yī)用耗材應當符合以下條件：
納入的應當是按規(guī)定在藥監(jiān)部門備案或注冊，符合相應標準，同時具備臨床必需、安全、有效、經(jīng)濟等基本條件的耗材。
（2）下列醫(yī)用耗材不納入我區(qū)基本醫(yī)療保險支付范圍：
①無法單獨收費的；
②義齒、義眼、義肢、助聽器等非治療性的康復性器具；
③計劃生育、公共衛(wèi)生等方面專用的（國家另有規(guī)定的除外）；
④臨床價值不高，可被完全替代的；
⑤國家規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保險保障范圍的。
（二）退出條件
對于按照管理權(quán)限已納入我區(qū)基本醫(yī)療保險三項目錄的藥品（民族藥品、中藥飲片和醫(yī)院制劑）、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及醫(yī)用耗材，出現(xiàn)衛(wèi)生、藥監(jiān)和市場監(jiān)管等行業(yè)部門提出有安全隱患等負面意見的或國家醫(yī)保局通知退出醫(yī)保的，退出我區(qū)醫(yī)保三項目錄。
六、調(diào)整程序
（一）準入流程
每年上半年和下半年各開展一次醫(yī)保三項目錄的準入調(diào)整工作，每年1-3月和7-9月分別受理申報；4-6月和10-12月分別啟動實施準入調(diào)整工作并完成調(diào)整工作，調(diào)整工作期內(nèi)不受理申報；每年7月1日和次年元月1日起確定的調(diào)整項目上線實施。確因疫情防控等情況需要進行調(diào)整的，不受上述時間約束。
1.申報
民族藥品、中藥飲片的申報主體為藥品的生產(chǎn)企業(yè)。醫(yī)院制劑、診療項目和醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材的申報主體是定點醫(yī)療機構(gòu)。
申報主體（醫(yī)藥機構(gòu)、企業(yè)）對照醫(yī)保三項目錄準入條件，按填報要求填寫《醫(yī)保三項目錄申請表》（附件1），于每年3月月底前和9月底前將申請表及相關資料書面提交至自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處。
2.受理
醫(yī)藥服務管理處對申請單位提交的申請資料進行初審。符合條件的予以受理；對于不符合準入條件的，不予受理并在10個工作日內(nèi)書面告知申請單位；對于資料不齊全的，書面告知申請單位補充材料，達到要求后受理。
3.專家抽取
醫(yī)藥服務管理處會同經(jīng)辦服務中心，在監(jiān)督組的監(jiān)督下，根據(jù)目錄調(diào)整的類別、工作量和工作復雜程度等，從三項目錄調(diào)整專家?guī)熘须S機抽取一定數(shù)量（專家數(shù)量為奇數(shù)）的相應學科專家組成目錄評審專家組。
4.專家評審
專家評審工作由醫(yī)保經(jīng)辦服務中心組織。評審專家組對申報的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和醫(yī)用耗材進行論證評估，提出意見建議，出具評審結(jié)果，確定擬調(diào)整名單并反饋醫(yī)藥服務管理處。
5.經(jīng)濟性評價
醫(yī)藥服務管理處將評審專家確定的擬調(diào)整目錄名單提交至醫(yī)保監(jiān)控信息中心，由監(jiān)控信息中心根據(jù)評審結(jié)果組織開展基金測算，評估納入醫(yī)保目錄范圍對醫(yī)?；鸬挠绊?，出具經(jīng)濟性評價意見。
6.上會審定
醫(yī)藥服務管理處對專家評審結(jié)果和經(jīng)濟性評價意見進行審核后提交工作組會議研究，工作組會議議定后提交局長辦公會進行審定。
7.發(fā)文反饋備案執(zhí)行
醫(yī)藥服務管理處按規(guī)定對局長辦公會審議通過的結(jié)果印發(fā)文件執(zhí)行，向申報主體反饋并向國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司進行備案，將相關數(shù)據(jù)提交軟件公司對醫(yī)保系統(tǒng)進行升級維護。
（二）退出流程
按照管理權(quán)限，由自治區(qū)調(diào)整納入我區(qū)基本醫(yī)療保險三項目錄的醫(yī)藥服務項目，在使用期間被同級衛(wèi)生、藥監(jiān)和市場監(jiān)管等行業(yè)主管部門下發(fā)文件定性有安全隱患的，啟動退出程序，由醫(yī)藥服務管理處提交工作組會議研究后，調(diào)出醫(yī)保目錄范圍。
七、工作要求
（一）提高認識，統(tǒng)一思想
各相關部門要提高認識，統(tǒng)一思想，積極推進自治區(qū)醫(yī)保三項目錄調(diào)整工作的程序化和規(guī)范化，提高治理能力。明確責任分工,加強組織領導, 堅持把維護參保人的利益作為出發(fā)點，認真落實醫(yī)保三項目錄調(diào)整工作。
（二）嚴格紀律，強化監(jiān)管
在目錄調(diào)整過程中要嚴格按程序、按規(guī)矩辦事，參加目錄評審的專家和工作人員要簽署保密承諾書，主動接受社會監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督。各級醫(yī)療保障部門要充分發(fā)揮作用，負責自治區(qū)基本醫(yī)療保險三項目錄及相關政策的實施，按照醫(yī)保協(xié)議對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)藥行為進行審核、監(jiān)督和管理。
（三）加強宣傳，引導預期
充分利用信息化服務渠道，加強對自治區(qū)醫(yī)保三項目錄調(diào)整管理政策的宣傳，做好政策解讀，及時回應社會關切，正確引導社會預期。
本人承諾在參加自治區(qū)基本醫(yī)療保險三項目錄調(diào)整工作過程中，認真遵守法律、法規(guī)和規(guī)章制度，履行保密義務，不以任何方式泄露所接觸和知悉的工作秘密，嚴格遵守工作紀律。若違反上述承諾，本人自愿承擔一切后果。